Blokatori puberteta mogu olakšati tjeskobu transrodnih mladih i kupiti vrijeme za vaganje opcija. Ali raste zabrinutost zbog dugoročnih fizičkih učinaka i drugih posljedica.
Liječničko vodstvo bilo je izravno. Jedanaestogodišnja Emma Basques identificirala se kao djevojčica od djetinjstva. Sada, dok se brinula o početku muškog puberteta, pedijatrica iz Phoenixa savjetovala je: Uzmi lijek da ga zaustaviš.
S 13 godina, Jacy Chavira se osjećala sve nelagodnije zbog svog sazrijevajućeg tijela i počela je vjerovati da je dječak. Uzmite lijek, preporučio joj je njezin endokrinolog u južnoj Kaliforniji, i pubertet će biti prekinut.
Jedanaestogodišnjakinja iz New Yorka sa sve dubljom depresijom izrazila je želju da više ne bude djevojčica. Terapeut je rekao obitelji da je lijek najbolja opcija za dijete, a lokalni liječnik se složio.
“Blokatori puberteta stvarno pomažu ovakvoj djeci”, prisjetila se djetetova majka riječi terapeuta. “Predstavljen je kao steznik koji bi zaustavio krvarenje.”
Kako raste broj adolescenata koji se identificiraju kao transrodni, lijekovi poznati kao blokatori puberteta postali su prva linija intervencije za najmlađe koji traže liječničku pomoć.
Njihova se upotreba obično predstavlja kao siguran — i reverzibilan — način da se dobije vrijeme za procjenu medicinskog prijelaza i izbjegne tjeskoba prerastanja u tijelo koje se osjeća pogrešno. Transrodni adolescenti pate od neproporcionalno visoke stope depresije i drugih problema mentalnog zdravlja. Studije pokazuju da su lijekovi kod nekih pacijenata ublažili rodnu disforiju — bol zbog neusklađenosti rodnog spola i rodnog identiteta.
“Tjeskoba nestaje”, rekao je dr. Norman Spack, koji je bio pionir u korištenju blokatora puberteta za trans mlade u Sjedinjenim Državama i jedan je od mnogih liječnika koji vjeruju da ti lijekovi mogu spasiti život. “Možete vidjeti kako je ovoj djeci laknulo.”
Sve veći broj adolescenatase identificira kao transrodni - u Sjedinjenim Državama, procjenjuje se da ih je 300 000 u dobi od 13 do 17 godina i neopisiv broj onih koji su mlađi - raste zabrinutost među nekim medicinskim stručnjacima o posljedicama lijekova, ispitivanje New York Timesa pronađeno. Ta pitanja potiču vladine preglede u Europi, potičući daljnja istraživanja i navode neke istaknute stručnjake da preispitaju u kojoj dobi ih propisivati i koliko dugo. Mali broj liječnika ih uopće neće preporučiti.
Emma, koja sada ima 14 godina, identificirala se kao djevojčica od djetinjstva i osjeća da je na pravom putu.
Nizozemski liječnici prvi su ponudili blokatore puberteta transrodnim adolescentima prije tri desetljeća, obično nakon hormonskog liječenja kako bi pacijentima pomogli u tranziciji. Od tada se praksa proširila na druge zemlje, s različitim protokolima, malo dokumentacije o ishodima i bez odobrenja vlade za lijekove za tu uporabu, uključujući i Američku administraciju za hranu i lijekove.
Ali pojavljuju se dokazi o potencijalnoj štetnosti korištenja blokatora, prema pregledima znanstvenih radova i intervjuima s više od 50 liječnika i akademskih stručnjaka diljem svijeta.
Lijekovi potiskuju estrogen i testosteron, hormone koji pomažu u razvoju reproduktivnog sustava, ali također utječu na kosti, mozak i druge dijelove tijela.
Tijekom puberteta koštana masa obično raste, određujući životno zdravlje kostiju. Kad adolescenti koriste blokatore, rast gustoće kostiju u prosjeku je ravnomjeran, prema analizi koju je naručio The Times u opservacijskim studijama koje ispituju učinke.
Jacy Chavira (22) smatra da su joj prebrzo propisali blokatore puberteta. Nakon liječenja blokatorima počevši od 13 godina, nakon čega je slijedio testosteron, ponovno je preuzela svoj ženski identitet.
Mnogi liječnici koji liječe trans pacijente vjeruju da će nadoknaditi taj gubitak kad prestanu s blokatorima. Ali dvije studije iz analize koje su pratile snagu kostiju trans pacijenata tijekom korištenja blokatora i tijekom prvih godina liječenja spolnim hormonima otkrile su da se mnogi ne oporave u potpunosti i zaostaju za svojim vršnjacima.
To bi moglo dovesti do povećanog rizika od iscrpljujućih prijeloma ranije nego što bi se očekivalo od normalnog starenja – u 50-ima umjesto u 60-ima – i neposrednije štete za pacijente koji započnu liječenje s već slabim kostima, kažu stručnjaci.
“Postojat će cijena”, rekao je dr. Sundeep Khosla, koji vodi laboratorij za istraživanje kostiju na klinici Mayo. “A cijena će vjerojatno biti manjak u kosturnoj masi.”
Mnogi liječnici u Sjedinjenim Državama i drugdje propisuju blokatore pacijentima u prvoj fazi puberteta — već u dobi od 8 godina — i omogućuju im da prijeđu na spolne hormone već s 12 ili 13 godina. Započinjanje liječenja u ranoj dobi, vjeruju, pomaže pacijentima da se bolje fizički usklade sa svojim rodnim identitetom i pomaže u zaštiti njihovih kostiju.
Ali to bi moglo natjerati na izbore koji će promijeniti život, upozoravaju drugi liječnici, prije nego što pacijenti saznaju tko su zapravo. Pubertet može pomoći u razjašnjavanju spola, kažu liječnici – za neke adolescente potvrđuje njihov spol pri rođenju, a za druge potvrđuje da su transrodni.
“Najteže pitanje je daju li blokatori puberteta doista dragocjeno vrijeme djeci i mladima da razmotre svoje mogućnosti ili učinkovito ‘zaključavaju’ djecu i mlade na put liječenja”, napisala je dr. Hilary Cass, pedijatrica vođenje neovisnog pregleda u Engleskoj medicinskih tretmana adolescenata koji se predstavljaju kao transrodni.
“Postojat će cijena”, rekao je dr. Sundeep Khosla, koji vodi laboratorij za istraživanje kostiju na klinici Mayo. “A cijena će vjerojatno biti manjak u kosturnoj masi.”
Na njezinu preporuku, engleska nacionalna zdravstvena služba prošlog je mjeseca predložila ograničavanje upotrebe lijekova za trans mlade na istraživačke ustanove. Švedska i Finska također su postavile ograničenja na liječenje, zabrinute ne samo zbog rizika od blokatora, već zbog strmog porasta kod mladih pacijenata, psihijatrijskih problema koje mnogi pokazuju i opsega u kojemu je potrebno procijeniti njihovo mentalno zdravlje prije liječenja .
U Sjedinjenim Državama, međutim, ne postoji univerzalna politika, a javna rasprava je polarizirana.
Republikanski guverneri i zakonodavci u više od desetak država rade na ograničavanju ili čak kriminalizaciji tretmana, jer neki u njihovoj stranci također žele ograničiti pristup sportu i kupaonicama, zabraniti raspravu o spolu u javnim školama i dovesti u pitanje je li transrodni identitet čak postoji. (Ovog je mjeseca medicinska komisija Floride zabranila lijekove i operacije za nove pacijente mlađe od 18 godina.) U međuvremenu, Bidenova administracija opisuje transrodnu medicinu kao građansko pravo. A neki zagovornici kritiziraju svakoga tko dovodi u pitanje sigurnost liječenja.
Dugo očekivano istraživanje koje financira Nacionalni institut za zdravlje moglo bi pružiti više smjernica. Godine 2015. četiri su istaknute američke klinike za rodna pitanja dobile 7 milijuna dolara za ispitivanje učinaka blokatora i hormonskog liječenja na transrodne mlade. U objašnjenju svoje studije , istraživači su istaknuli da Sjedinjene Države nisu proizvele nikakve podatke o učinku ili sigurnosti blokatora, osobito među transrodnim pacijentima mlađim od 12 godina, ostavljajući “prazninu u dokazima za ovu praksu”. Sedam godina kasnije, tek trebaju izvijestiti o ključnim rezultatima svog rada, ali kažu da će otkrića uskoro stići.
Mnogi mladi pacijenti i njihove obitelji zaključili su da koristi od ublažavanja očaja zbog rodne disforije daleko nadmašuju rizike uzimanja blokatora. Za druge, ograničena istraživanja i politizacija transmedicine mogu otežati potpunu procjenu odluke. Reutersovo ispitivanje niza tretmana za transrodne osobe također je otkrilo oskudna istraživanja dugoročnih učinaka.
Tri godine nakon što je počela s drogama, Emma Basques vjeruje da je na pravom putu.
Jacy Chavira, koja sada ima 22 godine, odlučila je da medicinski tretman nije prikladan za nju i ponovno je preuzela svoj ženski identitet.
A adolescentica iz New Yorka imala je tako značajan gubitak gustoće kostiju nakon više od dvije godine na blokatorima da su roditelji prestali koristiti lijekove.
“Ušli smo u ovo jer smo htjeli pomoći”, rekla je majka. “Sada se brinem da smo došli u situaciju s vrlo moćnim lijekom i ne razumijem koji će biti dugoročni učinci.”
Emmina majka, Cherise Basques, desno, i otac dopustili su joj da pusti dužu kosu i poduzima druge korake za društvenu tranziciju kad je imala 5 godina.
‘Vrijeme je za početak’
Nije trebalo dugo da Cherise i Aric Basques shvate da je njihov mališan drugačiji. Dijete je odbacilo hlače, kamione i sport u korist haljina, Barbie i baleta. Kad je gospođa Basques naletjela na prijateljicu u restoranu u njihovom predgrađu Phoenixa i predstavila svog tada četverogodišnjeg sina kao sina, dijete je povikalo: “Ne! Ja sam tvoja kći!”
Par je radio s djecom – gđa Basques kao radni terapeut, njezin suprug kao učitelj i školski upravitelj – ali to je bilo nepoznato područje. Nitko od terapeuta koje su roditelji pozvali nije se osjećao sposobnim pomoći. Njihov pedijatar rekao je samo da se stvari mogu promijeniti kada dijete krene u školu, rekla je gospođa Basques. Na kraju je par otkrio lokalnu grupu podrške za roditelje transrodne djece.
Sljedeće godine dopustili su djetetu, tada petogodišnjaku, da počne koristiti ime Emma, da mu pusti dužu kosu i da poduzme druge korake za društvenu tranziciju. Godine 2019., kad je Emma napunila 11 godina, liječnik u lokalnoj klinici za rodna pitanja savjetovao je da počne uzimati blokatore.
“Na prve suptilne znakove puberteta, bilo je kao: ‘Da, to je to. Vrijeme je za početak!’”, prisjetila se gospođa Basques. Uz supruga i Emmu, zamolila je da se koriste njihova puna imena jer se smatraju zagovornicima liječenja.
Desetljećima je liječenje transrodnih osoba u više zemalja bilo ograničeno na pacijente starije od 18 godina. No 1990-ih bolnička klinika u Amsterdamu počela je liječiti adolescente.
Do vremena kad je Emma počela uzimati blokatore, 2019., više je medicinskih grupa odobrilo njihovu upotrebu za rodnu disforiju.
Blokatori puberteta mogu se dati kao injekcija ili implantat. (Najpoznatiji je Lupron, kojeg proizvodi AbbVie.) Korišteni su u Sjedinjenim Državama i drugdje, uz odobrenje FDA-e i njezinih kolega u inozemstvu, za liječenje raka prostate; endometrioza , bolna bolest koja uzrokuje rast tkiva maternice negdje drugdje u tijelu; i neobično rani početak puberteta, obično u dobi od 6 ili 7 godina. Ako su blokatori sigurni za pacijente s tim rijetkim stanjem, poznatim kao centralni preuranjeni pubertet, zaključili su nizozemski liječnici, vjerojatno će biti sigurni i za trans adolescente.
Prvi trans pacijent liječen blokatorima, u dobi od 13 do 18 godina, prešao je na testosteron, muški spolni hormon. Zaustavljanje ženskog puberteta ponudilo mu je emocionalno olakšanje i pomoglo mu da izgleda muževnije. Dok su nizozemski kliničari tih ranih godina prepisivali blokatore, a zatim i hormone, šestorici drugih pacijenata, medicinski tim je otkrio da su se njihovo mentalno zdravlje i dobrobit poboljšali.
“Obično su dolazili vrlo jadni, osjećali su se kao autsajderi u školi, depresivni ili tjeskobni”, prisjetila se dr. Peggy Cohen-Kettenis, umirovljena psihologinja na klinici. “I onda počnete provoditi ovaj tretman, a nekoliko godina kasnije, vidite kako cvjetaju.”
Godine 1998. radila je s malom međunarodnom grupom — koja će se kasnije proširiti i postati poznata kao Svjetska profesionalna udruga za zdravlje transrodnih osoba, ili WPATH — na uključivanju blokatora puberteta i hormona za adolescente u svoje smjernice za liječenje.
Nizozemski liječnici tek trebaju objaviti rezultate istraživanja, priznala je. Neki drugi liječnici, uključujući i onog koji nadgleda liječenje transrodnih osoba u Engleskoj, bili su oprezni zbog moguće štete.
Ali liječnici u skupini smatraju da su rani rezultati iz Amsterdama dovoljno ohrabrujući da se krene naprijed. Bili su željni liječenja psihološke nevolje uočene kod mnogih trans adolescenata.
“Bilo je stvarno uzbudljivo”, rekla je Emma o početku svoje tranzicije. “Konačno sam morao biti ono što sam bio.
Liječnici su raspravljali o tome hoće li “početak s blokatorima puberteta nekako oštetiti djecu”, prisjetio se dr. Walter Meyer, teksaški pedijatrijski endokrinolog i psihijatar uključen u standarde skrbi iz 1998. godine.
“Nizozemci su govorili: ‘Oh, ne, to ne uzrokuje problem'”, rekao je dr. Meyer, koji i dalje podržava upotrebu lijekova.
Dr. Cohen-Kettenis se nadala da će liječnici u drugim zemljama prihvatiti nizozemski protokol te dokumentirati i podijeliti rezultate kao što su ona i njezini kolege u Amsterdamu planirali. Njezina je klinika liječila samo pacijente koji su se dosljedno predstavljali kao transrodni od ranog djetinjstva i nisu patili od posebnih psihijatrijskih poremećaja koji bi mogli utjecati na dijagnozu ili liječenje. Morale su imati najmanje 12 godina za blokatore puberteta, s mogućnošću prelaska na hormone sa 16 godina.
Međunarodni standardi skrbi savjetuju slične kriterije. Ali to su bile preporuke, a ne zahtjevi. Ubrzo se raširila uporaba blokatora puberteta. U Sjedinjenim Državama i Kanadi, zemljama bez centraliziranih zdravstvenih sustava, protokoli su uglavnom prepušteni diskreciji pojedinačnih klinika i liječnika. Dr. Spack, pedijatrijski endokrinolog koji je predvodio prihvaćanje liječenja u SAD-u, otvorio je prvu američku kliniku 2007. u Bostonskoj dječjoj bolnici; drugi su na kraju slijedili u gotovo svakoj državi.
Neki su djeci počeli uzimati blokatore pri prvim znakovima puberteta i prepisivali testosteron ili estrogen pacijentima od 14 godina ili mlađima. Liječnici su vjerovali da bi ranije liječenje dovelo do uspješnijih medicinskih prijelaza i željeli su poštedjeti pacijente poteškoća da gledaju kako se njihovi vršnjaci razvijaju dok njihova vlastita tijela ostaju nepromijenjena.
Liječnik u Arizoni koji je liječio Emmu, na primjer, kaže pacijentima u predtinejdžerskoj dobi da ako im prepiše blokatore i ne počne s hormonima pet godina, izgledat će kao da imaju 12 godina sa 16 godina.
Dr. Peggy Cohen-Kettenis bila je psihologinja u nizozemskoj klinici koja je uvela tretmane za transrodne mlade. “Obično su dolazili vrlo jadni”, prisjetila se. S liječenjem, rekla je, “vidite ih kako cvjetaju.
Aktivisti transrodnih osoba diljem zemlje zalagali su se za rani i lak pristup liječenju. Na medicinskoj konvenciji u Philadelphiji 2006., Jenn Burleton, zagovornica iz Oregona, čula je kako dr. Spack opisuje svoje iskustvo kada je počeo liječiti adolescente blokatorima. Kao i drugi pripadnici njezine generacije, gospođa Burleton, koja sada ima 68 godina, nije mogla prijeći u liječničku medicinu sve do odrasle dobi, a pubertet je bio traumatičan. Liječenje adolescenata blokatorima je “mijenjalo igru”, rekla je.
Kod kuće, gospođa Burleton potaknula je pedijatrijske endokrinologe da prihvate tu praksu za svoje pacijente. “Imamo priliku spriječiti ih da budu emocionalno slomljeni”, prisjetila se svojih riječi.
Zagovornici su uspješno pogurali Oregon, Massachusetts, Kaliforniju i druge države da dopuste Medicaid pokriće blokatora puberteta za adolescente koji se identificiraju kao trans. Također su pomogli u dobivanju odobrenja u Oregonu za različite medicinske radnike – liječnike, medicinske sestre, naturopate – da daju blokatore ako ih nadzire endokrinolog, čak i na daljinu.
“To je išlo tako brzo da čak ni centri, već pojedinačni kliničari, ljudi koji nisu bili upućeni, samo su davali ovu vrstu liječenja”, rekao je dr. Cohen-Kettenis, nizozemski psiholog. “Postojala je velika zabrinutost.”
Do vremena kada je Emma Basques počela uzimati blokatore 2019., više medicinskih grupa odobrilo je njihovu upotrebu za rodnu disforiju. Među njima su bili Američka pedijatrijska akademija i Međunarodno endokrino društvo, koji su 2017. ograničena istraživanja o učincima lijekova na trans mlade opisali kao “nekvalitetna”. Ipak, organizacije su bile ohrabrene onim što su smatrale obećavajućim tretmanom.
Mnogi liječnici ističu da nije neuobičajeno da istraživanja kasne za lansiranjem novih tretmana i da se lijekovi koriste nenavedeno na pacijentima bez odobrenja FDA, posebno u pedijatrijskoj medicini.
Jenn Burleton, zagovornica iz Oregona, govori na grupi podrške za roditelje čija se djeca identificiraju kao transrodna.
Glasnogovornica FDA rekla je u izjavi da liječnici imaju diskrecijsko pravo to učiniti, ali je također napomenula da to što je lijek odobren za jednu skupinu pacijenata ne znači da je siguran za drugu.
U Sjedinjenim Državama ne postoji centralizirano praćenje recepata za blokatore. Komodo Health, tvrtka za zdravstvenu tehnologiju, prikupila je podatke o privatnom i javnom osiguranju za Reuters, pokazujući nagli porast broja djece u dobi od 6 do 17 godina s dijagnozom rodne disforije, s oko 15 000 u 2017. na oko 42 000 u 2021. Tijekom tog vremena, Podaci pokazuju da je 4780 pacijenata s tom dijagnozom uzimalo blokatore puberteta pokrivene osiguranjem, a broj novih recepata raste svake godine. No podaci ne obuhvaćaju mnoge slučajeve u kojima osiguranje ne pokriva lijekove za tu upotrebu, ostavljajući obitelji da plaćaju iz vlastitog džepa.
Neki vodeći američki liječnici zatražili su od AbbViea i Endo Pharmaceuticalsa, proizvođača drugog blokatora, da zatraže odobrenje FDA za korištenje lijekova među trans adolescentima. Proizvođači lijekova morali bi financirati istraživanja za populaciju pacijenata koja je činila samo mali dio njihovog tržišta. Ali liječnici su tvrdili da bi regulatorno odobrenje moglo pomoći u utvrđivanju sigurnosti liječenja i proširiti osiguranje lijekova, što može koštati desetke tisuća dolara godišnje. Na kraju su AbbVie i Endo rekli ne. Tvrtke su odbile komentirati odluku.
Emma Basques dvije je godine bila na blokerima. Zatim, nakon što je u listopadu prošle godine napunila 13 godina, liječnik u predgrađu Portlanda, Oregon, kamo se njezina obitelj preselila, prepisao joj je estrogen, čime je započela njezina tranzicija. Postajalo je sve neugodnije osjećati se ostavljenom kako su njezine kolege iz razreda fizički sazrijevale. I bila je uvjerena da je spremna.
“Bilo je stvarno uzbudljivo”, rekla je Emma. “Konačno sam morao biti ono što sam bio.”
Model kostura na Medicinskom fakultetu Baylor u Houstonu. Potpuni obračun rizika blokatora za kosti nije moguć. Budući da se većina liječenja provodi izvan istraživačkih studija, postoji malo javne dokumentacije o ishodima.
‘Moramo ovome dati priliku’
11-godišnjakinja iz New Yorka, koja je ušla u pubertet i krenula u novu školu, bila je sve više uznemirena – odbijala se okupati ili ići na nastavu i, po prvi put, izrazila želju da više nema tijelo djevojčice.
Kada su roditelji pristali na blokatore 2018., nadali su se da će lijek donijeti emocionalnu stabilnost i vrijeme za razmatranje sljedećih koraka.
“Ako svi misle da će ovo pomoći i da je poništivo, onda ovome trebamo dati priliku”, rekla je majka, koja je tražila da se njezino ime ne objavi kako bi se zaštitila privatnost obitelji.
Prve dvije godine bile su obećavajuće, s pacijenticom, koja je tada bila tinejdžerica, uzimala je Prozac uz blokatore. Ali na početku treće godine, snimka kostiju bila je alarmantna. Tijekom liječenja, gustoća kostiju tinejdžera je pala – čak 15 posto u nekim kostima – od prosječnih razina do raspona osteoporoze, stanja oslabljenih kostiju koje je češće kod starijih osoba.
Liječnik je preporučio početak uzimanja testosterona, objašnjavajući da će to pomoći tinejdžeru da povrati snagu kostiju. Ali roditelji su izgubili povjerenje u liječničko savjetovanje.
“Bila sam bijesna”, prisjetila se majka. “Razmišljam, ‘Brinem se da smo napravili trajnu štetu’.”
Potpuni obračun rizika blokatora za kosti nije moguć. Dok Endocrine Society preporučuje osnovno skeniranje kostiju i zatim ponavljanje skeniranja svake jedne do dvije godine za trans mlade, WPATH i Američka pedijatrijska akademija daju malo smjernica o tome treba li to učiniti. Neki liječnici zahtijevaju redovite pretrage i preporučuju kalcij i tjelovježbu kako bi zaštitili kosti; drugi ne. Budući da se većina liječenja provodi izvan istraživačkih studija, postoji malo javne dokumentacije o ishodima.
Ali sve je jasnije da su lijekovi povezani s nedostatkom u razvoju kostiju. Tijekom tinejdžerskih godina gustoća kostiju obično raste za oko 8 do 12 posto godišnje. Analiza koju je naručio The Times proučila je sedam studija iz Nizozemske, Kanade i Engleske koja su uključivala oko 500 transrodnih tinejdžera od 1998. do 2021. Istraživači su primijetili da dok su bili na blokatorima, tinejdžeri nisu dobili nikakvu gustoću kostiju, u prosjeku — i značajno su izgubili tlo u usporedbi svojim vršnjacima, prema analizi Farida Foroutana, stručnjaka za metode istraživanja zdravlja na Sveučilištu McMaster u Kanadi.
Nalazi odgovaraju onome što su vidjeli praktičari liječenja, uključujući dr. Catherine Gordon, pedijatrijsku endokrinologinju i istraživačicu kostiju na Medicinskom fakultetu Baylor u Houstonu. “Kada izgube gustoću kostiju, stvarno zaostaju”, rekao je dr. Gordon, koji vodi zasebnu studiju o tome zašto lijekovi imaju takav učinak.
Mnogi liječnici koji se brinu za mlade trans pacijente umiruju se oporavkom vidljivim kod djece koja uzimaju blokatore zbog neobično ranog puberteta. U većini slučajeva, njihova se čvrstoća kostiju potpuno oporavi nakon što prestanu uzimati lijekove u dobi od oko 11 godina i nastave puni pubertet, koji može trajati i do pet godina. Ali pacijenti koji se identifikuju kao trans uzimaju lijekove kasnije, prekidajući svoj normalno određen pubertet i ograničavajući to ključno razdoblje razvoja.
“To je razlika”, rekao je dr. Gordon. “Skraćujete taj kritični period puberteta.”
Do sada su samo dvije male studije, koje su objavili nizozemski liječnici, pratile razvoj kostiju trans pacijenata od početnih blokatora do ranog hormonskog liječenja. U obje studije, deseci pacijenata započeli su s blokatorima u prosjeku s 14 ili 15 godina, a s estrogenom ili testosteronom sa 16. Sudionici, praćeni u jednoj studiji do 18. godine, a u drugoj do 22. godine, vidjeli su kako su im kosti ojačale, na prosjek, jednom na hormone. Ipak, većina pacijenata nastavila je zaostajati za svojim vršnjacima; trans muškarci približili su se prosječnim razinama, ali su trans žene pale daleko ispod.
Dr. Catherine Gordon, pedijatar endokrinologinja i istraživačica kostiju u Bayloru, vodi studiju o učincima blokatora puberteta na razvoj kostiju kod transrodnih mladih.
“Mislim da postoji lažni osjećaj sigurnosti,” rekao je dr. Khosla, specijalist klinike Mayo, koji je skeptičan da svi trans pacijenti mogu to nadoknaditi.
Dr. Khosla i dr. Gordon ne vjeruju da su učinci na kosti razlog da zdravstveni djelatnici zaustave upotrebu lijekova kod adolescenata. Ali smatraju da bi rizike trebalo uzeti u obzir pri donošenju pacijenata i da bi kosti trebalo pažljivo pratiti.
Ako je bilo kakva šteta nastala korištenjem blokatora, to vjerojatno neće biti vidljivo do desetljeća kasnije, s prijelomima. Međutim, za djecu koja već imaju slabe kosti na početku liječenja, opasnosti bi mogle biti neposrednije. Iako ne postoji sustavno vođenje evidencije o takvim slučajevima, dostupni su neki anegdotski dokazi.
Nakon više od godinu dana na blokatorima, 15-godišnjak iz Teksasa, koji nije bio na početnom pregledu, pokazao je gustoću kosti kralježnice toliko nisku da je bila ispod prvog percentila za dob i težinu tinejdžera, što ukazuje na osteoporozu, prema medicinsku dokumentaciju s početka ove godine.
Emma uzima kalcij, trudi se vježbati i podvrgnuta je skeniranju koje pokazuje da su joj kosti zdrave.
Transrodni adolescent u Švedskoj koji je uzimao lijekove od 11 do 14 godina bez snimanja kostiju do posljednje godine liječenja razvio je osteoporozu i zadobio kompresivni prijelom kralježnice, pokazala je rendgenska snimka 2021., kao što je ranije objavljeno u dokumentarcu o Švedska televizija.
“Pacijent sada pati od stalnih bolova u leđima”, stoji u medicinskim zapisima, opisujući “trajnu nesposobnost” uzrokovanu blokatorima.
Neki liječnici u Sjedinjenim Državama i Australiji ne daju lijekove pacijentima koji su duboko ušli u pubertet, zabrinuti da tretman predstavlja najveću prijetnju kostima u tom razdoblju.
“Potencijalno preuzimate rizike za koje sam smatrao da ih treba izbjegavati”, rekao je dr. Stephen Rosenthal, medicinski direktor Centra za rodnu ravnopravnost djece i adolescenata Sveučilišta Kalifornija u San Franciscu.
Neće prepisivati blokatore kao samostalan tretman nikome starijem od 14 godina. To uključuje sve veći broj nebinarnih mladih koji ne žele sazrijeti ni u muško ni u žensko tijelo. “Jasno dajemo do znanja da nitko ne ostaje na blokeru”, rekao je.
Dr. Rosenthal je glavni istraživač u višegodišnjoj studiji NIH-a, koja također uključuje rodne klinike u Los Angelesu, Chicagu i Bostonu. Upitan zašto tek trebaju izvijestiti o ključnim rezultatima, rekao je da je njihovo istraživanje odgođeno kada je pandemija zaustavila osobno liječenje. Radovi o učincima blokatora na kosti i drugim nalazima trebali bi biti objavljeni sljedeće godine, rekao je.
Poput mnogih liječnika, dr. Rosenthal vjeruje da su prednosti korištenja blokatora za ublažavanje rodne disforije mnogo veće od bilo kakvih rizika za kosti. (Bio je među liječnicima koji su podnijeli izjave u tužbi protiv zabrane medicinskog liječenja trans mladih u Alabami.)
Emma Basques, primjerice, uzima kalcij, trudi se vježbati i podvrgnula se skeniranju koje je pokazalo da su joj kosti zdrave. “Ne mogu ni zamisliti kakav bi život bio za Emmu,” rekla je njezina majka, gospođa Basques, “da nije dobila blokatore i da je morala proći kroz muški pubertet.”
Emma je dodala: “Uopće mi se ne bi svidjelo moje tijelo.”
Ali roditelji u New Yorku inzistirali su na prekidu liječenja za svog tinejdžera, koji tek treba obaviti naknadni pregled kako bi se vidjelo je li se gustoća kostiju poboljšala otkako je prestao s blokatorima.
“Mislim da nemamo znanost iza njih da propisujemo te lijekove”, rekla je majka.
“Voljela bih da nisam bila usmjerena na tranziciju kakva jesam, i da mi je rečeno da postoje drugi načini da se nosim s nelagodom puberteta,” rekla je gospođa Chavira.
‘Volio bih da je bilo više pitanja’
Jacy Chavira iz južne Kalifornije već je skratila kosu i počela vezati prsa kad su joj u dobi od 13 godina prepisali blokatore. Terapeut i njezini roditelji složili su se da rodna disforija, stanje za koje je Jacy saznala iz časopisa, može objasniti porast tjeskobe i nelagode koje je osjećala tijekom ranog puberteta.
Nakon što je počela uzimati blokatore, rekla je gđa. Chavira, postala je fiksirana na nastavak medicinskog prijelaza. Bila je oduševljena nedugo nakon što je navršila 16 godina kada joj je pedijatar endokrinolog prepisao testosteron. Ali ubrzo je počela sumnjati. Tijelo joj je postajalo sve muževnije, no potajno je oblačila haljine. Sa 17 godina, na konzultacijama za uklanjanje grudi, glasno se zabrinula zbog mogućeg gubitka osjećaja u bradavicama. Za nju je to bio znak da ne želi ići na operaciju.
Shvatila je da je njezina tjeskoba proizašla iz većeg unutarnjeg sukoba i da bi nastavak promjene spola bila pogreška. “Vjerujem da je to bio problem s mojim identitetom, prihvaćanjem onoga što jesam, a ne samo fizičkim ženskim dijelom toga”, rekla je.
Kao i gospođa Chavira, većina pacijenata koji uzimaju blokatore puberteta prelaze na hormone za prijelaz, čak 98 posto u britanskim i nizozemskim studijama. Dok mnogi liječnici to vide kao dokaz da pravi adolescenti dobivaju lijekove, drugi se brinu da su neki mladi ljudi prerano uvučeni u medicinske intervencije.
Tijekom prošlog desetljeća, sve veći broj zdravstvenih djelatnika smanjio je dob u kojoj propisuju liječenje. Danas, WPATH i Endocrine Society savjetuju da se blokatori mogu propisati pri prvim znakovima puberteta i hormonsko liječenje, u nekim slučajevima, prije 16. godine. Američka akademija pedijatara kaže da se blokatori mogu dati bilo kada tijekom puberteta, a hormoni od “rane adolescencije naprijed.”
Neki liječnici i istraživači zabrinuti su da bi blokatori puberteta mogli na neki način poremetiti formativno razdoblje mentalnog rasta . S adolescencijom dolazi kritičko razmišljanje, sofisticiranija samorefleksija i drugi značajni skokovi u razvoju mozga. Dokazano je da spolni hormoni utječu na socijalne vještine i vještine rješavanja problema. Vjeruje se da je rast mozga povezan s rodnim identitetom, no istraživanja u tim područjima još uvijek su nova.
Jacy u dobi od 14 godina, dok je bila na blokatorima. “Vjerujem da je to bio problem s mojim identitetom,” rekla je, “prihvaćanje onoga što jesam, a ne samo fizički ženski dio toga.”
U dokumentu iz 2020. godine , 31 psiholog, neuroznanstvenik i stručnjak za hormone iz cijelog svijeta pozvali su na dodatno proučavanje učinaka blokatora na mozak.
“Ako mozak očekuje primiti te hormone u određeno vrijeme, a ne, što se događa?” rekla je dr. Sheri Berenbaum, voditeljica laboratorija za istraživanje roda na Penn Stateu i jedna od autorica rada. “Ne znamo.”
Liječnici amsterdamske klinike, gdje je počelo liječenje, snizili su minimalnu dob za početak uzimanja blokatora i hormona. No vrlo su oprezni u odabiru pacijenata.
“Naša briga je uvijek: kada će rodni identitet biti fiksiran ili kada više neće biti fluidan? I kada ćete u potpunosti shvatiti doživotne posljedice takvog tretmana?” rekla je dr. Annelou de Vries, glavna terapeutkinja na klinici.
Za neke medicinske stručnjake diljem zemlje postoji previše nejasnoća o učincima blokatora da bi mogli pružiti liječenje.
Među njima je sedam pedijatrijskih endokrinologa i pedijatrijskih endokrinih medicinskih sestara na Floridi koji su nedavno pisali državnom odjelu za zdravstvo da dokazi koji bi poduprli upotrebu tih tretmana kod adolescenata “jednostavno nedostaju” i tražili da se to ograniči na istraživačke ustanove.
“Bez puno podataka, teško je zaključiti da činimo pravu stvar,” rekao je dr. Matthew Benson, asistent profesora pedijatrije na Mayo Clinic College of Medicine u Jacksonvilleu i autor pisma. (Također je izrazio zabrinutost na državnom saslušanju u srpnju o tome treba li prestati dopuštati Medicaid pokriće na Floridi za liječenje transrodnih osoba.)
Gospođa Chavira prekinula je liječenje s 18 godina, ali ostala je s glasom koji zvuči kao muški i drugim trajnim fizičkim promjenama.
Čak i entuzijasti, poput Emme i njezinih roditelja, priznaju da može biti teško u potpunosti shvatiti sve potencijalne rezultate liječenja. Neplodnost je među ostalim trajnim posljedicama za pacijente koji započnu s blokatorima u prvoj fazi puberteta i prijeđu na hormone i operaciju. Emma je savjetovana da bi, kako bi eventualno očuvala plodnost, trebala pauzirati liječenje u nekom trenutku kasnije, u nadi da će razviti i zamrznuti spermu.
“Znala sam što želim”, rekla je Emma o svom medicinskom prijelazu. “Ali sve ove druge stvari bile su samo zbunjujuće.” Njezin otac je rekao: “Naporno smo radili razgovarajući s njom na razini njezine dobi kako bismo bili sigurni da razumije neke od ovih kompliciranijih stvari.”
Kad su nizozemski liječnici prije nekoliko desetljeća pokrenuli upotrebu blokatora i hormona na trans mladima, u svojim su prvim radovima upozorili na mogućnost “lažno pozitivnih” – pacijenata koji su medicinski priješli, a zatim su kasnije izjavili da nisu transrodni.
Ne postoji službeno praćenje tih slučajeva i mnogi praktičari vjeruju da su ukupni brojevi mali. Do sada su se pojavili brojni računi u društvenim medijima, vijesti i objavljena istraživanja.
Keira Bell, kojoj su bili propisani blokatori sa 16 godina, zatim je prešla na testosteron i operaciju odstranjivanja dojke, pet godina nakon početka tranzicije više se nije identificirala kao transrodna. Tužila je rodnu kliniku Tavistock u Londonu gdje se liječila. (Sudac je presudio da pacijenti mlađi od 16 godina nisu mogli pristati na blokatore puberteta – odluka je kasnije poništena žalbom.)
Jacy Chavira, osvrćući se na vlastito iskustvo, smatra da su lijekovi prebrzo prepisani. S 18 godina prekinula je liječenje i ponovno preuzela svoj ženski identitet. Sada joj je ostao glas koji zvuči kao muški i druge trajne fizičke promjene.
“Voljela bih da su liječnici postavljali više pitanja”, rekla je. “Volio bih da nisam bio usmjeren na tranziciju na način na koji jesam, i da mi je rečeno da postoje drugi načini da se nosim s nelagodom puberteta.”
Uznemirena neizvjesnim brojem slučajeva poput Jacyjevog, kao i sve većim brojem pacijenata s rodnom disforijom i psihijatrijskim poremećajima koje mnogi pokazuju, Švedska radi na standardizaciji medicinskog liječenja adolescentnih transrodnih osoba i ograniči ga na istraživačke ustanove.
Finska također ograničava liječenje, pomnije slijedeći nizozemski protokol, a tamošnji liječnici i dalje su zabrinuti zbog fizičkih učinaka blokatora, uključujući i razvoj mozga, rekao je dr. Riittakerttu Kaltiala, šef adolescentne psihijatrije na rodnoj klinici u Tampereu. (Dr. Kaltiala svjedočio je ove jeseni pred medicinskim odborom Floride dok je razmatrao zabranu liječenja.)
Dok europske zemlje nastavljaju ispitivati i prilagođavati svoje liječenje, u Sjedinjenim Državama javni diskurs o skrbi za transrodne osobe postaje sve zapaljiviji.
Prošlog mjeseca, Američka pedijatrijska akademija i druge medicinske grupe pisale su državnom odvjetniku Merricku B. Garlandu, pozivajući Ministarstvo pravosuđa da istraži rastuće prijetnje nasiljem protiv liječnika i bolnica koje pružaju transrodne medicinske tretmane adolescentima. Kako sve više republikanaca tretira tretman kao zlostavljanje djece, neki liječnici su postali oprezni u raspravljanju o svom radu iz straha da ne postanu mete.
Više od desetak liječnika odbilo je intervju za ovaj članak, a nekolicina onih koji su razgovarali s The Timesom – neki koji podržavaju liječenje, drugi koji ga dovode u pitanje – zamolili su da ne budu imenovani.
Klima bi mogla imati obeshrabrujući učinak na istraživanja, rekla je dr. Natalie Nokoff, asistentica profesora pedijatrijske endokrinologije na Sveučilištu Colorado, koja je nedavno provela studiju koja će uskoro biti objavljena i koja pokazuje da je dulje razdoblje liječenja blokatorima puberteta povezano s manjom gustoćom kostiju.
“To dovodi do zabrinutosti da bi dobronamjerna znanstvena istraživanja ljudi mogla biti pogrešno protumačena” i iskorištena za političku korist, rekla je.
Mogućnost takvog ishoda je obeshrabrujuća za obitelji Emme Basques, gđe Chavire i tinejdžera u New Yorku. Unatoč različitim iskustvima, dijele iste nade u transrodnu medicinu: manje vitriola, više znanosti.
Emma, koja sada ima 14 godina, identificirala se kao djevojčica od djetinjstva i osjeća da je na pravom putu.
Jacy Chavira (22) smatra da su joj prebrzo propisali blokatore puberteta. Nakon liječenja blokatorima počevši od 13 godina, nakon čega je slijedio testosteron, ponovno je preuzela svoj ženski identitet.
Jacy Chavira (22) smatra da su joj prebrzo propisali blokatore puberteta. Nakon liječenja blokatorima počevši od 13 godina, nakon čega je slijedio testosteron, ponovno je preuzela svoj ženski identitet.
“Postojat će cijena”, rekao je dr. Sundeep Khosla, koji vodi laboratorij za istraživanje kostiju na klinici Mayo. 
“Postojat će cijena”, rekao je dr. Sundeep Khosla, koji vodi laboratorij za istraživanje kostiju na klinici Mayo. 
Emmina majka, Cherise Basques, desno, i otac dopustili su joj da pusti dužu kosu i poduzima druge korake za društvenu tranziciju kad je imala 5 godina.
Emmina majka, Cherise Basques, desno, i otac dopustili su joj da pusti dužu kosu i poduzima druge korake za društvenu tranziciju kad je imala 5 godina.
Do vremena kad je Emma počela uzimati blokatore, 2019., više je medicinskih grupa odobrilo njihovu upotrebu za rodnu disforiju.
Do vremena kad je Emma počela uzimati blokatore, 2019., više je medicinskih grupa odobrilo njihovu upotrebu za rodnu disforiju.
“Bilo je stvarno uzbudljivo”, rekla je Emma o početku svoje tranzicije. “Konačno sam morao biti ono što sam bio.
“Bilo je stvarno uzbudljivo”, rekla je Emma o početku svoje tranzicije. “Konačno sam morao biti ono što sam bio.
Dr. Peggy Cohen-Kettenis bila je psihologinja u nizozemskoj klinici koja je uvela tretmane za transrodne mlade. “Obično su dolazili vrlo jadni”, prisjetila se. S liječenjem, rekla je, “vidite ih kako cvjetaju.
Dr. Peggy Cohen-Kettenis bila je psihologinja u nizozemskoj klinici koja je uvela tretmane za transrodne mlade. “Obično su dolazili vrlo jadni”, prisjetila se. S liječenjem, rekla je, “vidite ih kako cvjetaju.
Jenn Burleton, zagovornica iz Oregona, govori na grupi podrške za roditelje čija se djeca identificiraju kao transrodna.
Jenn Burleton, zagovornica iz Oregona, govori na grupi podrške za roditelje čija se djeca identificiraju kao transrodna.
Model kostura na Medicinskom fakultetu Baylor u Houstonu. Potpuni obračun rizika blokatora za kosti nije moguć. Budući da se većina liječenja provodi izvan istraživačkih studija, postoji malo javne dokumentacije o ishodima.
Model kostura na Medicinskom fakultetu Baylor u Houstonu. Potpuni obračun rizika blokatora za kosti nije moguć. Budući da se većina liječenja provodi izvan istraživačkih studija, postoji malo javne dokumentacije o ishodima.
Dr. Catherine Gordon, pedijatar endokrinologinja i istraživačica kostiju u Bayloru, vodi studiju o učincima blokatora puberteta na razvoj kostiju kod transrodnih mladih.
Dr. Catherine Gordon, pedijatar endokrinologinja i istraživačica kostiju u Bayloru, vodi studiju o učincima blokatora puberteta na razvoj kostiju kod transrodnih mladih.
Emma uzima kalcij, trudi se vježbati i podvrgnuta je skeniranju koje pokazuje da su joj kosti zdrave.
Emma uzima kalcij, trudi se vježbati i podvrgnuta je skeniranju koje pokazuje da su joj kosti zdrave.
“Voljela bih da nisam bila usmjerena na tranziciju kakva jesam, i da mi je rečeno da postoje drugi načini da se nosim s nelagodom puberteta,” rekla je gospođa Chavira.
“Voljela bih da nisam bila usmjerena na tranziciju kakva jesam, i da mi je rečeno da postoje drugi načini da se nosim s nelagodom puberteta,” rekla je gospođa Chavira.
Jacy u dobi od 14 godina, dok je bila na blokatorima. “Vjerujem da je to bio problem s mojim identitetom,” rekla je, “prihvaćanje onoga što jesam, a ne samo fizički ženski dio toga.”
Jacy u dobi od 14 godina, dok je bila na blokatorima. “Vjerujem da je to bio problem s mojim identitetom,” rekla je, “prihvaćanje onoga što jesam, a ne samo fizički ženski dio toga.”
Gospođa Chavira prekinula je liječenje s 18 godina, ali ostala je s glasom koji zvuči kao muški i drugim trajnim fizičkim promjenama.
Gospođa Chavira prekinula je liječenje s 18 godina, ali ostala je s glasom koji zvuči kao muški i drugim trajnim fizičkim promjenama.