djeca.webp
Mislav

Sve više transrodne djece traži medicinsku skrb – obitelji se suočavaju s nepoznanicama

Diljem Sjedinjenih Država tisuće mladih čekaju u redu za skrb koja afirmira rod. Ali kada obitelji odluče krenuti medicinskim putem, moraju donijeti odluke o tretmanima koji mijenjaju život i za koje postoji malo znanstvenih dokaza o njihovoj dugoročnoj sigurnosti i učinkovitosti.

ijekom dvosatne vožnje natrag iz bolnice, Danielle Boyer neprestano je u mislima vrtjela liječnikova pitanja. Je li njezino tada 12-godišnje dijete, Ryace, čulo glasove? Je li koristila ilegalne droge? Je li ikada bila hospitalizirana na psihijatrijskom liječenju? Je li se ikada ozlijedila?

Danielle je još uvijek bila potresena kad su ona i Ryace stigli kući u ovaj mali grad smješten u zavoju rijeke Ohio. Večera bi morala pričekati. Morala je razgovarati s mužem. “Postavljali su nam ta tužna, užasna pitanja”, rekla je Steveu Boyeru dok su njih dvoje sjedili u svojoj garaži te večeri u kolovozu 2020. “Znate li da su se djeca pokušala ubiti?”

“Nisam imao pojma”, rekao je.

Ryace (izgovara se RYE-us) pri rođenju je dodijeljen muško, ali kad je imala 4 godine, njezinim je roditeljima bilo jasno da se identificira kao djevojčica. Govorila je o sebi kao o djevojčici. Htjela se obući kao djevojčica. No njezini su se roditelji bojali za njezinu sigurnost dopuste li joj da otvoreno živi kao djevojčica u njihovoj čvrsto povezanoj ruralnoj zajednici. Stoga su postigli neugodan kompromis. Kod kuće bi Ryace mogla biti djevojčica, našminkana i u haljinama. U školi, po gradu i na obiteljskim fotografijama Ryace će ostati dječak.

Ryace je bio ljut zbog ograničenja. Kad je krenula u srednju školu, postajala je sve zabrinutija što će donijeti pubertet: dlake na licu, Adamovu jabučicu, dublji glas. Tada je Danielle potražila pomoć u Dječjoj bolnici Akron i njezinoj novoj klinici za rodna pitanja, gdje joj je osoblje reklo da mogu liječiti Ryace lijekovima za blokiranje puberteta i spolnim hormonima kako bi joj pomogli u tranziciji.

“Ovo sam oduvijek željela”, rekla je Ryace svojoj majci dok su izlazile iz bolnice. Nakon toga, par je otišao u slavljeničku kupnju odjeće za djevojke. Danielle je laknulo. Nakon godina borbe u izolaciji da učine ono što su mislili da je najbolje za Ryacea, Boyerovi su sada dobivali stručnu pomoć od ljudi koji razumiju njihovu situaciju.

Kad je osoblje klinike reklo Ryace Boyer da joj mogu pomoći u tranziciji, rekla je svojoj majci: “Ovo je ono što sam oduvijek željela.” 

No početne konzultacije donijele su zabrinjavajuća nova pitanja. Liječnik u klinici Akron rekao je Danielle i Ryaceu da blokatori puberteta mogu oslabiti Ryaceove kosti. Učinci na njezin razvoj mozga i plodnost nisu bili dobro shvaćeni. Rizik od nedjelovanja bio je još alarmantniji: bez liječenja, rekao je liječnik, Ryace će ostati izložen povećanom riziku od samoubojstva.

Spominjanje samoubojstva podiglo je uloge. “Već se pita koliko godina da bude djevojčica?” Danielle je rekla svom suprugu dok su te večeri sjedili i razgovarali u svojoj garaži. “Samo joj stalno govorimo ne i slomimo je. Ako nam mogu pomoći, učinimo to.”

Sjedinjene Države su posljednjih godina doživjele eksploziju u broju djece koja se identificiraju kao spol različit od onoga što im je određeno pri rođenju. Tisuće obitelji poput Boyerovih vagaju duboke izbore u polju medicine u nastajanju dok traže ono što se zove rodno afirmirana skrb za svoju djecu.

Tweet

Skrb koja afirmira spol pokriva niz intervencija. To može uključivati ​​usvajanje djetetovog željenog imena i zamjenica i dopuštanje da se oblače u skladu s njihovim rodnim identitetom – što se zove društvena tranzicija. Može uključivati ​​terapiju ili druge oblike psihološkog tretmana. I, otprilike od početka adolescencije, može uključivati ​​medicinske intervencije kao što su blokatori puberteta, hormoni i, u nekim slučajevima, operacije. U svemu tome nastoji se podržati i afirmirati rodni identitet djeteta.

Ali obitelji koje krenu medicinskim putem nailaze na nesigurno tlo, gdje znanost tek treba sustići praksu. Dok je broj rodnih klinika koje liječe djecu u Sjedinjenim Državama narastao s nule na više od 100 u posljednjih 15 godina – a liste čekanja su dugačke – jaki dokazi o učinkovitosti i mogućim dugoročnim posljedicama tog tretmana i dalje su oskudni.

Blokatori puberteta i spolni hormoni nemaju odobrenje američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za brigu o spolu djece. Niti jedno kliničko ispitivanje nije utvrdilo njihovu sigurnost za takvu upotrebu izvan naznačenih razloga. Dugoročni učinci lijekova na plodnost i seksualnu funkciju ostaju nejasni. A 2016. FDA je naredila proizvođačima blokatora puberteta da dodaju upozorenje o psihijatrijskim problemima na etiketu lijekova nakon što je agencija primila nekoliko izvješća o suicidalnim mislima kod djece koja su ih uzimala.

Šire gledano, nijedna opsežna studija nije pratila ljude koji su kao djeca primali medicinsku skrb vezanu uz spol kako bi se utvrdilo koliko ih je ostalo zadovoljno tretmanom kako su starili, a koliko ih je na kraju požalilo zbog prijelaza. Isti nedostatak jasnoće vrijedi za sporno pitanje detranzicije, kada pacijent zaustavi ili obrne proces tranzicije.

Nacionalni instituti za zdravlje, američka vladina agencija odgovorna za medicinska i javnozdravstvena istraživanja, rekli su Reutersu da su “dokazi ograničeni o tome predstavljaju li ovi tretmani kratkoročne ili dugoročne zdravstvene rizike za transrodne i ostale spolno različite adolescente”. NIH je financirao opsežnu studiju za ispitivanje mentalnog zdravlja i drugih ishoda za oko 400 transrodnih mladih koji su liječeni u četiri američke dječje bolnice. Međutim, dugoročni rezultati su godinama daleko i možda neće riješiti pitanja poput plodnosti ili kognitivnog razvoja.

121.882 Djece u SAD-u u dobi od 6 do 17 godina s dijagnozom rodne disforije od 2017. do 2021.

17,683 Djece u SAD-u počinju uzimati blokatore puberteta ili hormone tijekom petogodišnjeg razdoblja

Pouzdani nacionalni podaci o tome koliko djece prima skrb zbog rodne disforije – definirane kao osjećaj nevolje zbog identifikacije kao spola različitog od onog dodijeljenog pri rođenju – dugo nisu bili dostupni. Kako bi stekao neku predodžbu o rastućoj prevalenciji ovih slučajeva, Reuters je zamolio kompaniju za zdravstvene tehnologije Komodo Health Inc da analizira svoju bazu podataka američkih potraživanja od osiguranja i drugih medicinskih podataka o oko 330 milijuna Amerikanaca. Analiza, prva takve vrste, otkrila je da je najmanje 121.882 djece u dobi od 6 do 17 godina imalo dijagnozu rodne disforije u pet godina do kraja 2021. Više od 42.000 te djece dijagnosticirano je samo prošle godine, što je 70% više od 2020.

Iako manji, broj djece koja primaju medicinske tretmane poput onih koje je klinika Akron predvidjela za Boyerove također brzo raste. Broj djece koja su počela uzimati blokatore puberteta ili hormone iznosio je ukupno 17.683 u petogodišnjem razdoblju, popevši se s 2.394 u 2017. na 5.063 u 2021., prema analizi. Ovi brojevi su vjerojatno značajno manji jer ne uključuju djecu u čijim kartonima nije navedena dijagnoza rodne disforije ili čije liječenje nije bilo pokriveno osiguranjem.

Ryace se identificirala kao djevojčica od ranog djetinjstva, a nakon što ju je majka odvela na prvi pregled u rodnu kliniku dječje bolnice Akron, bila je nestrpljiva započeti s medicinskim liječenjem za prijelaz. 

Društveno prihvaćanje

Rastući brojevi djelomično odražavaju uspjeh godina zagovaranja prava transrodnih osoba, za koje liječnici kažu da je više djece i njihovih obitelji olakšalo traženje pomoći. Transrodna djeca još uvijek žive s diskriminacijom, maltretiranjem i prijetnjama nasiljem. Ali kako je transrodni identitet postao vidljiviji u popularnoj kulturi, djeca s rodnom disforijom su na TV-u i društvenim medijima dobila lak pristup pozitivnim prikazima mladih ljudi koji su primili profesionalnu rodno afirmiranu skrb.

Rodna skrb za maloljetnike dobila je dodatnu legitimnost jer su medicinske grupe prihvatile tu praksu i počele izdavati smjernice za liječenje. Glavna među njima je Svjetsko profesionalno udruženje za zdravlje transrodnih osoba, organizacija od 4000 članova koja uključuje medicinske, pravne, akademske i druge stručnjake iz cijelog svijeta. Tijekom prošlog desetljeća, njegove su smjernice ponovile Američka akademija pedijatara i Endocrine Society, koje predstavlja stručnjake za hormone.

U svojim posljednjim Standardima skrbi, objavljenim u rujnu, WPATH primjećuje nedostatak istraživanja koja podržavaju dugoročnu učinkovitost medicinskog tretmana za adolescente s rodnom disforijom. Kao rezultat toga, navodi se u smjernicama, “sustavan pregled ishoda liječenja adolescenata nije moguć.” Endocrine Society, u svojim smjernicama, priznaje “nisku” ili “vrlo nisku” sigurnost dokaza koji podupiru njegove preporuke.

Savezna vlada olakšala je put do liječenja 2016., kada je administracija predsjednika Baracka Obame zabranila zdravstvenim osiguravateljima i pružateljima zdravstvenih usluga ograničavanje skrbi zbog rodnog identiteta osobe. To je potaknulo širenje javnog i privatnog osiguranja za rodno afirmiranu skrb, uključujući i djecu, što može koštati desetke tisuća dolara godišnje samo za blokatore puberteta.

Danas više od polovice država plaća liječenje promjene spola putem Medicaida, državnog programa zdravstvenog osiguranja za milijune obitelji s niskim primanjima. Devet država isključuje rodnu skrb za mlade iz Medicaida. Florida, u svojoj zabrani Medicaida, kaže da tretmani za rodnu disforiju “ne zadovoljavaju definiciju medicinske nužnosti”.

Taj nesrazmjer među državama je simptomatičan za to kako je rodno afirmirana skrb postala žarište u visoko polariziranoj nacionalnoj politici.

Mnogi konzervativci to osuđuju kao oblik zlostavljanja djece. “Ne možete unakaziti djecu od 10, 12, 13 godina na temelju rodne disforije”, rekao je guverner Floride Ron DeSantis, republikanac, na konferenciji za novinare u kolovozu, samo nekoliko dana prije nego što je njegova država zabranila Medicaid pokrivanje rodne skrbi za djecu . Alabama, Arkansas i Teksas donijeli su zakone ili politike kojima se uvelike ograničava pristup djece skrbi, a sve su u međuvremenu blokirali sudovi. U više od desetak drugih država, uključujući Ohio, gdje Boyeri žive, zakonodavci su predstavili prijedloge zakona kojima bi se zabranila skrb ili kaznili pružatelji usluga za liječenje djece.

“Skrb za transrodnu mladež koja afirmira rod je neophodna i može spasiti život.”

U isto vrijeme, najmanje desetak država, uključujući New York, Kaliforniju i Massachusetts, pridružilo se zagovornicima transrodnih osoba i mnogim pružateljima zdravstvenih usluga osiguravajući djeci zajamčen pristup skrbi. A u srpnju je Bidenova administracija predložila proširenje zaštite iz Obamine ere.

“Skrb koja afirmira spol za transrodne mlade je ključna i može spasiti život”, rekla je u intervjuu za Reuters dr. Rachel Levine, pomoćnica državnog tajnika u američkom Ministarstvu zdravstva i društvenih usluga.

Levine, pedijatrica i transrodna žena, izazvala je negodovanje konzervativnih protivnika brige o spolu djece i nekih medicinskih stručnjaka ranije ove godine kada je izjavila za National Public Radio: “Nema svađe među medicinskim profesionalcima – pedijatrima, pedijatrijskim endokrinolozima, liječnicima za adolescentnu medicinu, adolescentni psihijatri, psiholozi i tako dalje – o vrijednosti i važnosti rodno afirmirane skrbi.”

Levine je bio u pravu, utoliko što se pružatelji zdravstvenih usluga općenito slažu da svatko s rodnom disforijom ima pravo na suportivnu skrb, bilo da to uključuje socijalnu tranziciju, savjetovanje i terapiju ili medicinske intervencije. No njezina je izjava zamaglila duboke pukotine koje su se otvorile unutar zajednice za brigu o spolovima zbog načina na koji se liječenje razvilo u Sjedinjenim Državama kako novi pacijenti pristižu u klinike.

Sve veći broj stručnjaka za rodnu skrb kaže da u žurbi da zadovolje rastuću potražnju, previše njihovih vršnjaka tjera previše obitelji da traže liječenje za svoju djecu prije nego što prođu sveobuhvatne procjene preporučene u stručnim smjernicama.

Takve su procjene ključne, kažu ti medicinski stručnjaci, jer kako je broj pedijatrijskih pacijenata rastao, tako je rastao i broj onih čiji glavni izvor nevolje možda nije uporna rodna disforija. Neki mogu biti rodno fluidni, s rodnim identitetom koji se mijenja tijekom vremena. Neki mogu imati problema s mentalnim zdravljem koji kompliciraju njihove slučajeve. Za ovu djecu, kažu neki liječnici, medicinski tretman može predstavljati nepotreban rizik kada bi savjetovanje ili druge nemedicinske intervencije bile bolji izbor.

“Bojim se da dobivamo lažno pozitivne rezultate i da smo ih podvrgli nepovratnim fizičkim promjenama”, rekla je dr. Erica Anderson, klinička psihologinja koja je prethodno radila na klinici za rodna pitanja Sveučilišta Kalifornija u San Franciscu. “Ove pogreške u prosudbi hrana su za one koji skepe – ljude koji žele iskorijeniti ovu brigu.” Anderson, transrodna žena koja još uvijek liječi djecu s rodnom disforijom u svojoj privatnoj praksi, podnijela je ostavku na mjesto predsjednice WPATH-ovog ogranka u SAD-u prošle godine nakon što su njezini javni komentari o “aljkavoj” skrbi potaknuli organizaciju da izda privremeni moratorij na razgovore članova odbora s tiskom. .

U Europi je zabrinutost da bi previše djece moglo biti nepotrebno izloženo riziku potaknula zemlje poput Finske i Švedske koje su rano prihvatile rodnu skrb za djecu da sada ograniče pristup skrbi. Ujedinjeno Kraljevstvo zatvara svoju glavnu kliniku za skrb o spolovima djece i revidira sustav nakon što je neovisna procjena otkrila da je neko osoblje osjećalo “pritisak da usvoji neupitan afirmativan pristup”.

Protiv onih koji savjetuju oprez u Sjedinjenim Državama su članovi zajednice za brigu o spolovima koji kažu da je uskraćivanje liječenja bilo kojem djetetu s rodnom disforijom neetično i opasno. “Ne biste trebali skakati kroz obruče kako biste dokazali vlastitu transseksualnost”, rekla je Dallas Ducar, psihijatrijska medicinska sestra i pružatelj zdravstvenih usluga transseksualcima iz Massachusettsa.

Ducar i dužnosnici u drugim klinikama rekli su da liste čekanja u mnogim ustanovama pokazuju da se djeca već suočavaju sa značajnim preprekama u liječenju zbog nedostatka pružatelja usluga i stalne stigme u zdravstvenoj skrbi vezane za transrodne pacijente. “Ako stavite nepotrebne blokade na put, znamo da će dijete i dalje biti trans i da će nastaviti doživljavati dubok psihološki stres koji povećava rizik od pokušaja samoubojstva ili samog samoubojstva”, rekao je Ducar.

Dr. Marci Bowers, kirurginja specijalizirana za transrodne zahvate, koja je u rujnu postala predsjednica WPATH-a, rekla je u intervjuu da organizacija pokušava pronaći sredinu između “onih koji bi u osnovi imali hormone i operacije dostupne na automatu, recimo, naspram drugih koji misle da trebate proći kroz razne vrste obruča i prepreka.”

U svojim novim Standardima skrbi, WPATH je zadržao svoju dugogodišnju preporuku sveobuhvatnih procjena kako bi se utvrdilo jesu li adolescenti prikladni za medicinsko liječenje. “Nema studija o dugoročnim ishodima rodno povezanih medicinskih tretmana za mlade koji nisu prošli sveobuhvatnu procjenu”, navodi se u smjernicama. Bez takvih dokaza, dodaje se u dokumentu, “odluka o započinjanju medicinskih intervencija koje afirmiraju spol možda neće biti u dugoročnom najboljem interesu mlade osobe u tom trenutku.”

Levine, pomoćnik američkog ministra zdravstva, rekao je da klinike postupaju pažljivo i da nijedno američko dijete ne prima lijekove ili hormone za rodnu disforiju koje ne bi trebalo. “Nije kao da netko tko stigne automatski dobije liječničku pomoć”, rekla je.

Dobar kandidat

Belpre, Ohio, nalazi se u okrugu Washington, ruralnoj zajednici seoskih kuća, prikolica i crkava smještenih među bujnim zelenim brežuljcima. Područje je dom generacijama Boyera. Danielle, 37, radi u obrazovanju. Steve Boyer, 36-godišnji vodoinstalater i instalater cijevi, radio je u odboru lokalnog sajma, gdje su Ryace i njezin stariji brat, Aiden, izlagali patke i janjce koje su njegovali. Vikendi se provode kampirajući ili posjećujući izložbe konja gdje se Ryace, iskusan jahač, natječe u utrkama bačvi i natjecanjima na konopcima. “Svi znaju Boyerse”, rekao je Steve.

Steve i Danielle nisu imali izravnog iskustva s transrodnim osobama kad se Ryace rodio. Otprilike s 4 godine sebe je nazivala djevojčicom, igrala se s djevojčicama u kućama prijatelja i postala fascinirana ženskom odjećom i nakitom. Na božićno jutro 2011., malo prije svog četvrtog rođendana, Ryace je bila oduševljena kada je od Djeda Mraza dobila mnogo toga što je željela: Barbie lutke, kućicu za lutke i igračke u ružičastoj i ljubičastoj boji.

Ali Danielle se bojala da Ryace neće biti prihvaćena kao transrodna djevojka u njihovoj konzervativnoj zajednici i željela je zaštititi svoje dijete od pogleda, komentara punih mržnje i prekinutih veza koji bi neizbježno došli. “Dogovor je bio samo kuća”, rekla je Danielle.

Ryace je neprestano odgurivao. Od najranijeg doba, kad bi joj prijatelji i susjedi davali komplimente da je slatki dječak, ona bi ih ispravljala: Bila je djevojčica. Danielle se tada osjetila prisiljenom ispraviti Ryacea.

Danielle je tražila kompromise. U osnovnoj školi često su se odlučivali za Ryaceove kombinacije neutralnih crnih tajica i majica jarkih boja. Pokupila je haljine i ukosnice na dvorišnim rasprodajama i dopustila Ryaceu da ih nosi kod kuće. Na putovanjima u grad, Danielle je rekla Ryaceu da skine haljine koje je nosila preko odjeće svog dječaka i ostavi ih u autu.

Kako se bližila srednja škola – i pubertet – Ryace je počela krišom nositi grudnjake i maskaru u školu. Više puta je poslala poruku svojoj mami: “Hoćeš li me početi zvati cura?”

Televizija i internet otvorili su Ryaceu oči za nove mogućnosti. Gledala je “I Am Jazz”, reality TV emisiju o Jazz Jennings, transrodnoj djevojci koja je u ranoj dobi promijenila društvenu tranziciju i počela uzimati blokatore puberteta i hormone te se operirati. Gledala je mlade ljude na YouTubeu kako raspravljaju o rodnoj disforiji i njihovim prijelazima i vidjela slike prije i poslije koje su podijelili. Na Instagramu je zapratila Nikitu Dragun, šminkericu i manekenku koja je kao tinejdžerica postala transrodna osoba, a sada ima 9 milijuna pratitelja.

“Ovo je zapravo stvar”, prisjetio se Ryace razmišljanja u to vrijeme. “Ja to zapravo mogu.”

Ryace je tip djeteta na koji su se liječnici u Nizozemskoj usredotočili u svom pionirskom radu početkom 2000-ih na medicinskom liječenju adolescenata s rodnom disforijom. Istraživači na Sveučilišnom medicinskom centru u Amsterdamu metodično su provjeravali svoje subjekte kako bi bili sigurni da ispunjavaju određene kriterije prije liječenja. Poput Ryacea, ti su adolescenti od ranog djetinjstva pokazivali postojanu rodnu disforiju, živjeli su u poticajnim okruženjima i nisu imali ozbiljnih psihijatrijskih problema koji bi mogli utjecati na dijagnozu ili liječenje.

Procjene su općenito trajale oko šest mjeseci prije početka liječenja. Djeca su ispunila niz upitnika, a kliničari su s njima često razgovarali kako bi potvrdili da je njihova rodna disforija postojana i kako bi bili sigurni da razumiju dugoročne implikacije liječenja. Za pacijente koji su imali psihijatrijske probleme, istraživači su produljili fazu procjene na više od 18 mjeseci prije razmatranja medicinskog liječenja.

Nizozemci su 2011. objavili detaljne rezultate svog rada. U jednoj studiji koja je uključivala 70 adolescenata, skupina je pokazala manje problema u ponašanju i emocijama te manje simptoma depresije nakon gotovo dvije godine na blokatorima puberteta. Osjećaji tjeskobe i ljutnje bili su relativno nepromijenjeni. Sve su pacijentice nastavile uzimati hormone.

Europske zemlje i Sjedinjene Države prihvatile su nizozemski model za novonastalo područje rodno afirmirane skrbi za maloljetnike. WPATH i druge profesionalne skupine izdale su smjernice koje preporučuju sveobuhvatne psihološke procjene prije upućivanja bilo kojeg djeteta na medicinski tretman.

Međutim, u novije vrijeme mnogi pacijenti koji su preplavili klinike ne bi zadovoljili kriterije nizozemskih istraživača. Neki imaju značajne psihijatrijske probleme, uključujući depresiju, anksioznost i poremećaje prehrane. Neki su izrazili osjećaj rodne disforije relativno kasno, oko početka puberteta ili nakon, prema objavljenim studijama, stručnjaka za rodna pitanja i ravnatelja klinika. Takvi slučajevi zahtijevaju opsežniju procjenu kako bi se isključili drugi mogući uzroci pacijentove nevolje.

A iz nepoznatih razloga, neproporcionalan broj pacijenata je pri rođenju pripisan ženskom spolu. U studiji NIH-a o ishodima liječenja djece koja je trenutno u tijeku, maloljetnice koje su pri rođenju označene kao žene činile su 61% upisanih. Klinika za rodna pitanja u dječjoj bolnici Wisconsin u Milwaukeeju rekla je da je 65% njenih pacijenata pri rođenju dodijeljeno ženskom spolu. Neki istraživači i klinike kažu da je manje vjerojatno da će transrodne žene potražiti liječenje jer se zbog toga suočavaju s većom društvenom stigmom. Kritičari rodne skrbi za djecu krive pritisak vršnjaka, pojačan društvenim medijima, za povećanje broja transrodnih muškaraca koji traže skrb.

Dr. Annelou de Vries, specijalist dječje i adolescentne psihijatrije, jedan je od nizozemskih istraživača čiji je rani rad utvrdio važnost rigorozne procjene pacijenata prije početka liječenja. Rekla je da, iako je zabrinuta zbog sve većeg broja djece koja čekaju na liječenje, teži je grijeh prebrzo djelovati kada blokatori puberteta i hormoni možda nisu prikladni.

“Egzistencijalna etička dilema u skrbi za transrodne osobe je između prava (djeteta) na samoodređenje s jedne strane”, rekao je de Vries. “S druge strane, princip medicinske intervencije ne naškodi. Ne interveniramo li medicinski u tijelo u razvoju gdje ne znamo rezultate tih intervencija?” Osobito u Sjedinjenim Državama, rekla je, čini se da se “pravo transrodnih osoba ili pravo djeteta snažnije ističe.” De Vries je pomogao napisati odjeljak o adolescentima u WPATH-ovim ažuriranim Standardima skrbi. Rekla je da joj je drago što je ostao jezik koji naglašava važnost rigoroznih procjena pacijenata.

U intervjuima za Reuters, liječnici i drugo osoblje u 18 klinika za rodna pitanja diljem zemlje opisali su svoje procese za procjenu pacijenata. Nijedna nije opisala ništa slično višemjesečnim procjenama koje su de Vries i njezini kolege usvojili u svom istraživanju.

U većini klinika, tim stručnjaka – obično socijalni radnik, psiholog i liječnik specijalist za adolescentnu medicinu ili endokrinologiju – prvo se sastaje s roditeljima i djetetom dva sata ili više kako bi upoznali obitelj, njihovu povijest bolesti i njihove ciljeve liječenja. Oni također raspravljaju o prednostima i rizicima mogućnosti liječenja. Sedam klinika reklo je da ako ne vide nikakve crvene zastavice, a dijete i roditelji se slažu, slobodno prepisuju blokatore puberteta ili hormone na temelju prvog posjeta, ovisno o dobi djeteta.

“Za tu djecu nema smisla razvlačiti šest mjeseci da bi napravili procjene”, rekao je dr. Eric Meininger, viši liječnik za program rodnog zdravlja u bolnici Riley za djecu u Indianapolisu. “Proveli su svoje istraživanje i doista razumiju rizik.”

Mnogi kliničari zgražaju se na sugestije da možda rade prebrzo, liječeći djecu prije nego što ih adekvatno pregledaju. Višemjesečne procjene i savjetovanja umjesto medicinskog tretmana dovode djecu u opasnost, patologiziraju ih i uskraćuju im njihov temeljni identitet, kažu. Za maloljetnike s psihijatrijskim problemima, kažu oni, medicinski tretman često ublažava tegobe rodne disforije i omogućuje stručnjacima da se pozabave tim drugim stanjima.

“Biti trans je identitet, a ne dijagnoza, a transrodne osobe samo žele njegu koja potvrđuje tko su”, rekao je Ducar, pružatelj zdravstvenih usluga za transrodne osobe u Massachusettsu.

Ducar i drugi bili su razočarani što je WPATH u svojim ažuriranim Standardima skrbi primijetio da “društveni utjecaj” može utjecati na rodni identitet nekih adolescenata. Rekli su da ideja o “društvenoj zarazi” koja inficira djecu održava uvredljivo pogrešno shvaćanje da je transrodnost hir koji među dojmljivim adolescentima šire prijatelji i društveni mediji te ne prepoznaje stigmu, maltretiranje i diskriminaciju koje transrodne osobe doživljavaju.

Dr. Eli Coleman, direktor Instituta za seksualno i rodno zdravlje Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Minnesoti koji je nadgledao ažuriranje standarda skrbi WPATH-a, rekao je: „Poznat i kompetentan kliničar može razlučiti između rodnog identiteta osobe koji je obilježen i održiv i identitet koji bi mogao biti pod društvenim utjecajem.”

Pitanje procjena je komplicirano kroničnim nedostatkom stručnjaka za mentalno zdravlje djece koji se samo pogoršao usred sve veće stope depresije, tjeskobe, poremećaja raspoloženja i samoozljeđivanja diljem zemlje.

“Nemamo dovoljno terapeuta i psihologa koji su prošli odgovarajuću izobrazbu u ovom području da bi mogli pratiti tempo pacijenata koji su spolno različiti i koji su se nedavno pojavili”, rekao je dr. Michael Irwig, izvanredni profesor na Harvard Medical School i direktor transrodne medicine u Beth Israel Deaconess Medical Center. “Nedostajat će nam neki ljudi koji nisu prošli prikladnu provjeru ili koji nisu dobili potrebnu skrb za mentalno zdravlje.” To bi, rekao je, moglo povećati broj ljudi koji kasnije odlaze u tranziciju.

Reuters je intervjuirao roditelje 39 maloljetnika koji su tražili rodno afirmiranu skrb. Roditelji 28 od te djece izjavili su da su osjećali pritisak ili su žurili da nastave s liječenjem.

Kate, 53-godišnja majka iz New Jerseyja, rekla je da su ona i njezin suprug bili šokirani u studenom 2020. kada im je njihov 13-godišnjak rekao da je transrodan. Dijete, kojemu je pri rođenju dodijeljeno žensko, uvijek se igralo s drugim djevojčicama i nikada se nije izričito identificiralo kao dječak. Samo su mislili da je njihovo dijete “majka”. Sada je, doznali su, odabrao muško ime i želi početi uzimati blokatore puberteta i otići na operaciju uklanjanja dojke.

Nakon prvih individualnih konzultacija s tinejdžerom od nešto više od sat vremena, psihijatar je rekao da je on dobar kandidat za blokatore puberteta, rekla je Kate. Isto je preporučio i endokrinolog nakon 15 minuta razgovora s obitelji. Kate i njezin suprug također su prisustvovali grupi podrške roditeljima koju je organizirao lokalni rodni terapeut. Kroz sve to, rekla je Kate, “poruka je bila neka vaše dijete vozi autobus. Kamo god te odvedu, to je ono što trebaš učiniti.”

Kate, koja je tražila da se koristi samo njezino ime kako bi zaštitila identitet njezina djeteta, čitala je o blokatorima puberteta. Zabrinuta zbog njihove nenavedene upotrebe i mogućih nuspojava, nije pristala na liječenje. Ona podržava društvenu tranziciju svog sina, koristeći njegove omiljene zamjenice i kupujući traku kojom veže svoje grudi. Ali ona misli da je on premlad da bi donosio odluke o medicinskim tretmanima koji će promijeniti život.

“Djeca, kada imaju 13 ili 14 godina, ponekad su potpuno drugačiji ljudi nego kada imaju 18 ili 19 godina”, rekla je. Kao rezultat njezine odluke, njezin odnos sa sinom je “narušen”, rekla je Kate. Ako on odluči nastaviti s medicinskim prijelazom nakon što napuni 18 godina, rekla je, ona i njezin suprug neće biti sretni, ali neće ni stajati na putu.

Krhko primirje između Ryace i njezinih roditelja – djevojčica kod kuće, dječak posvuda drugdje – propalo je nakon što je Ryace krenula u srednju školu.

U prosincu 2019. Danielle je dopustila Ryaceu, koji je tada imao 11 godina, da se našminka i nosi crne hlače na zvonce na košarkašku utakmicu u obližnjoj školi. Danielleina majka, Ruth Alden, bila je na utakmici, a nakon toga je izgrdila Danielle. Obitelji je bilo neugodno, rekao je Alden, a druga djeca će je “prebiti”. Njezina bi unuka mogla biti natjerana na samoubojstvo, upozorila je.

Danielle je bila ljuta – i malodušna. Osjećala se zarobljenom. Dugo se brinula da gura Ryacea na samoubojstvo inzistirajući da njezin identitet ostane tajna. Te noći Danielle je vikala na vlastitu majku: “Što da radim, mama? Bez obzira na moju odluku, mogla bih imati mrtvo dijete.”

Početkom nove godine, Danielle, očajnički tražeći smjernice, pridružila se Facebook grupi za roditelje transrodne djece u Ohiju. To ju je na kraju odvelo u dječju bolnicu udaljenu dva sata vožnje u Akronu, na sastanak 6. kolovoza 2020. s dr. Crystal Cole i njezinim timom.

Dr. Cole, rodom iz Akrona i specijalist za adolescentnu medicinu, osnovao je 2019. bolnički Centar za rodno afirmativnu medicinu. Klinika je te godine primila 25 pacijenata. Sada liječi više od 350 mladih ljudi.

U njihovom dvosatnom sastanku, Cole je započeo općim pitanjima o Ryace, njezinoj obitelji i njihovoj povijesti bolesti. Zatim se izoštrila na Ryaceovo mentalno zdravlje i spremnost za liječenje. Danielle je izdahnula s olakšanjem nakon što je Ryace odgovorio da ne čuje glasove, da ne koristi ilegalne droge i da se nikada nije pokušala ozlijediti.

Liječnik je zatim izložio mogućnosti liječenja. Ryace bi se mogao društveno promijeniti. Također se može odlučiti za primanje savjetovanja i terapije kao potpore tijekom tranzicije. I mogla bi dobiti liječenje za medicinsku tranziciju. U dobi od 12 godina, Ryace je bila kandidat za suzbijanje puberteta kako bi je poštedjela maskulinizirajućih osobina kojih se bojala, s poznatim i nepoznatim rizicima.

“Ryace je vrlo živahna, dobro prilagođena mlada dama kojoj je slučajno pri rođenju dodijeljen muški spol.”

Cole je zatim prešao na opasnost nedjelovanja. “Rizik da ljudi u transrodnoj populaciji pokušaju samoubojstvo je preko 40%”, rekla je Ryace i Danielle. “Jedna od stvari za koju se pokazalo da to smanjuje je afirmacija brige i afirmativno okruženje.”

Statistika na koju se Cole poziva došla je iz US Transgender Survey iz 2015., anonimne internetske ankete gotovo 28.000 odraslih transrodnih osoba koju je proveo Nacionalni centar za jednakost transrodnih osoba, neprofitna skupina za zagovaranje. U usporedbi s 40% ispitanika koji su prijavili pokušaj samoubojstva u nekom trenutku svog života, stopa za opću populaciju SAD-a u to je vrijeme iznosila 4,6%, rekli su autori istraživanja iz 2015. godine.

To je jedno od nekoliko istraživanja koje zdravstveni djelatnici navode kada savjetuju obitelji s djecom koja traže rodno afirmiranu skrb. Drugi je bio Trevor Project, neprofitna grupa koja se fokusira na prevenciju samoubojstva za LGBTQ mlade. U toj anonimnoj anketi iz 2021., 52% transrodnih i nebinarnih ispitanika u dobi od 13 do 24 reklo je da su ozbiljno razmišljali o samoubojstvu. Više od 13 000 ispitanika, ili 38% ukupnog uzorka, identificiralo se kao transrodno ili nebinarno.

Dr. Jonah DeChants, istraživač projekta Trevor, rekao je da podaci iz ankete grupe “pričaju zaista važnu priču o utjecaju LGBTQ osobe na mentalno zdravlje i života u svijetu koji vam govori da ste u krivu, da ste odvratnost i da nisi siguran biti u blizini druge djece.”

Takve online ankete postale su uobičajene u znanosti, ali istraživači kažu da možda nisu u potpunosti reprezentativne za veću populaciju koja se proučava. Autori US Transgender Survey iz 2015. rekli su: “Nije prikladno generalizirati nalaze ove studije na sve transrodne osobe.”

Stručnjaci za rodnu skrb kažu da su potrebna konkretnija istraživanja kako bi se utvrdilo smanjuje li medicinska tranzicija kao maloljetnica suicidalne misli i samoubojstva u usporedbi s onima koji tranziciju u društvu ili čekaju prije početka liječenja.

Neki stručnjaci za rodnu skrb žale se da se rizik od samoubojstva prečesto koristi za vršenje pritiska, pa čak i zastrašivanje roditelja kako bi pristali na liječenje. “Mislim da je neodgovorno da kliničari to rade”, rekao je Anderson, bivši predsjednik američkog ogranka WPATH-a. “Kao klinički psiholog, ne radim procjenu samoubojstva prema članstvu u razredu. Razina rizika uvelike varira među pojedincima.”

De Vries, nizozemski istraživač, rekao je Reutersu da nema dokaza da “pružanje skrbi odmah dovodi do smanjenja samoozljeđivanja ili da bi spriječilo samoubojstvo”.

DeChants iz projekta Trevor rekao je da ne bi želio da se podaci organizacije koriste za vršenje pritiska na ljude pri donošenju odluka o liječenju. “Nikada ne bismo rekli da je rodno afirmirana zdravstvena skrb jedini način za rješavanje rizika od samoubojstva, ali to je važna opcija koju mladi, njihovi liječnici i njihove obitelji mogu razmotriti”, rekao je.

Nakon dvosatne evaluacije Ryace, dr. Cole i njezin tim bili su uvjereni da Ryace ima rodnu disforiju i da je jak kandidat za medicinsko liječenje. “Ryace je vrlo živahna, dobro prilagođena mlada dama kojoj je slučajno pri rođenju dodijeljen muški spol”, rekao je Cole. Pominjanje samoubojstva pri prvom posjetu zastrašujuće je za mnoge roditelje, rekla je, ali “to je stvarnost o kojoj se moramo zapitati.”

Nekoliko tjedana nakon posjeta Akronu, Danielle je najavila Ryaceov društveni prijelaz u Facebook poruci obitelji i prijateljima. “Samo sam vas htjela obavijestiti da je Ryace krenula u JH (junior high) kao žensko”, napisala je u objavi od 19. rujna 2020. “Konačno može biti ono što osjeća da jest. Djevojka. Ponekad bih volio da ovo nije naš život, ali jest i stvaran je i moram to pustiti i biti tu da pokupim komadiće kad svijet postane ružan. I hoće, stoga nam treba sva ljubav i podrška koju možemo dobiti.”

Mnogi rođaci i prijatelji bili su podrška, uključujući Alden, Daniellinu majku. Drugi su prestali razgovarati s Boyersima. Neki su se roditelji požalili Ryaceinoj školi zbog njezina korištenja kupaonice za djevojčice. Prethodno je koristila kupaonicu za jednu osobu. Ravnatelj je podržao Ryacea.

Ryace je jedva čekao započeti liječenje. “Što čekamo?” upitala je majku. U studenom 2020. Danielle je odvela Ryacea na sastanak s pedijatrijskim endokrinologom klinike Akron kako bi saznala više o blokatorima puberteta. Endokrinolog je Ryace zakazao za prvu injekciju u ožujku 2021.

Endo International plc i AbbVie Inc dominiraju američkim tržištem blokatora puberteta. Jedina upotreba ovih lijekova kod djece koju je odobrila FDA je središnji prerani pubertet, stanje u kojem djeca počinju spolno sazrijevati prije 8. ili 9. godine zbog disfunkcije hipofize.

Jedna nuspojava kod djece koja uzimaju ove lijekove može biti smanjenje gustoće kostiju, što se često liječi vitaminom D ili dodacima kalcija. Studije su pokazale da se gustoća kostiju može vratiti u normalu nakon završetka terapije, ali i da za neke transrodne djevojke to možda i nije.

U rujnu je FDA objavila studiju koja nije pronašla “nema dokaza o povećanom riziku od prijeloma” za pacijente u preuranjenom pubertetu koji uzimaju leuprolid, generički naziv za AbbViejev Lupron i slične lijekove. Međutim, FDA studija nije pregledala slučajeve djece koja su uzimala lijek za rodnu disforiju.

U studiji iz 2018. objavljenoj u medicinskom časopisu Clinical Pediatrics, istraživači sa Sveučilišta Yale zabilježili su nagli porast nenamijenjene upotrebe blokatora puberteta i rekli da ti lijekovi “nisu temeljito ispitani u populaciji s normalno određenim pubertetom”.

Ranije ove godine u Texasu, skeniranje kostiju pokazalo je da dijete, tada staro 15 godina, ima osteoporozu nakon 15 mjeseci uzimanja blokatora puberteta. Majka tinejdžerice, koja je zamolila da ostane anonimna jer radi u bolnici u kojoj je liječeno njezino dijete, rekla je da je mislila da je učinila sve kako treba kada je njezina tinejdžerica izašla kao transrodna djevojka. No nakon rezultata skeniranja kostiju, koje je pregledao Reuters, rekla je da žali što je svoje dijete stavila na blokatore puberteta. Prestala je s injekcijama Luprona i nije pristala na hormonsku terapiju.

Dijete, koje je prošlo društvenu tranziciju, isprva je bilo bijesno na nju i prijetilo je da će napustiti srednju školu, rekla je. Njihov je odnos sada bolji, rekla je, iako “ne razgovaramo o spolu”.

Još jedna zabrinutost oko blokatora puberteta pojavila se 2016., kada je FDA naredila proizvođačima lijekova da dodaju upozorenje o psihijatrijskim problemima na etiketu lijekova kao tretman za djecu s preuranjenim pubertetom. Na svojoj etiketi za Lupron, AbbVie kaže: “Psihijatrijski događaji su prijavljeni kod pacijenata” koji su uzimali blokatore puberteta. Događaji uključuju emocionalne simptome “kao što su plač, razdražljivost, nestrpljivost, ljutnja i agresija”.

FDA je nastavila s promjenom oznake nakon što je putem svog sustava prijavljivanja štetnih događaja primila 10 izvješća o djeci koja su imala suicidalne misli, uključujući jedan pokušaj samoubojstva, prema izvješću agencije od 5. prosinca 2016. u koje je pregledao Reuters. Jedan od slučajeva uključivao je 14-godišnjeg pacijenta koji je uzimao Lupron zbog rodne disforije, pokazuju zapisi. U izvješću, FDA je rekla da su suicidalne ideje i depresija “ozbiljni događaji”, te da postoji “dovoljno dokaza koji opravdavaju informiranje liječnika koji propisuju lijek, čak i u slučaju neizvjesnosti o uzročnosti”.

Agencija je također zatražila od proizvođača lijekova da pomno prate ove nuspojave i podnose detaljnija izvješća agenciji. “FDA nastavlja s nadzorom psihijatrijskih događaja povezanih s lijekovima indiciranim za liječenje pedijatrijskih pacijenata sa središnjim preuranjenim pubertetom”, rekla je agencija.

Izvješća o nuspojavama medicinskih stručnjaka, potrošača i proizvođača lijekova pomažu FDA-i u otkrivanju potencijalnih sigurnosnih problema s lijekom koji bi mogli zahtijevati istragu. Međutim, agencija ne prima izvješća za svaki neželjeni događaj i nema sigurnosti da je prijavljeni događaj uzrokovan lijekom. Izvješća mogu sadržavati pogreške, djelomične podatke ili duplicirane informacije.

Reuters je pronašao 72 izvješća o nuspojavama podnesena FDA-i od 2013. do 2021. za djecu na blokatorima puberteta koja su pokazala suicidalno, samoozljeđujuće ili depresivno ponašanje. Djeca su uzimala lijek zbog središnjeg preuranjenog puberteta ili rodne disforije ili su jednostavno identificirana kao mlađa od 18 godina.

Izvješće o nuspojavama za FDA od 17. prosinca 2020. opisuje 15-godišnjeg pacijenta koji uzima Lupron za rodnu terapiju. Pacijent je imao povijest “velikog depresivnog poremećaja” i obiteljsku povijest depresije. Pacijent je doživio “pogoršanje mentalnog zdravlja” dok je uzimao Lupron i dvaput je pokušao samoubojstvo. AbbVie je u izvješću za FDA napisao da “ne postoji razumna mogućnost” da su nuspojave povezane s Lupronom. Tvrtka nije navela pojedinosti.

Dr. Brad Miller, direktor odjela za pedijatrijsku endokrinologiju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Minnesoti i dječjoj bolnici M Health Masonic, izrazio je iznenađenje brojem izvješća o neželjenim događajima koje je Reuters pronašao. Rekao je da je posebno zabrinut jer liječnici propisuju blokatore puberteta za transrodnu djecu, koja su već izložena većem riziku od psihičkih problema.

Miller i nekoliko drugih liječnika rekli su Reutersu da su opetovano tražili od AbbVie, Endo i drugih proizvođača blokatora puberteta da zatraže odobrenje FDA za lijekove u liječenju rodne disforije kod djece i da provedu klinička ispitivanja kako bi utvrdili sigurnost lijekova za takvu upotrebu. Rekli su da su tvrtke uvijek odbijale. “Rekli bi da će koštati puno novca da se dobije odobrenje”, rekao je Miller. “I nisu bili zainteresirani otići tamo jer je (transrodno liječenje) bio politički vruć krumpir.”

Kako se broj recepata za blokatore puberteta povećava za nenavedenu skrb o spolu, proizvođači lijekova sve teže dolaze do jeftinijih alternativa.

Endov pubertetski blokator je implantat u nadlaktici koji otpušta lijek čak dvije godine. Prije otprilike godinu dana, tvrtka je rekla FDA-i da je ukinula implantat nazvan Vantas koji je koštao oko 4600 dolara. Zbog toga su liječnici i pacijenti morali koristiti sličan Endo implantat pod nazivom Supprelin LA. Košta oko 45.000 dolara, prema podacima o cijenama lijekova koje je analizirao Reuters. Neke obitelji s planovima osiguranja s visokim odbitkom možda će morati platiti nekoliko tisuća dolara iz svog džepa.

AbbVie prodaje formulacije Luprona za odrasle i djecu, koje se daju injekcijom svakih nekoliko mjeseci. Liječnici su rekli da između njih nema značajne razlike, ali da radije koriste jeftiniju verziju za odrasle, oko 4700 dolara za tromjesečnu dozu. Rekli su da osiguravatelji ponekad inzistiraju na pedijatrijskoj verziji, čija je cijena veća od 10.000 dolara, kada se u odštetnom zahtjevu navodi da je pacijent dijete.

Neki znanstvenici i liječnici također kažu da se pitaju o mogućim neurološkim učincima blokatora puberteta. Pitanje: Hormoni koji se oslobađaju tijekom puberteta igraju glavnu ulogu u razvoju mozga, pa kada je pubertet potisnut, može li to rezultirati smanjenom kognitivnom funkcijom, kao što je rješavanje problema i donošenje odluka?

Dr. John Strang, voditelj istraživanja programa za rodni razvoj u Dječjoj nacionalnoj bolnici u Washingtonu, DC, i drugi istraživači napisali su u radu iz 2020. da “pubertetska supresija može spriječiti ključne aspekte razvoja tijekom osjetljivog razdoblja organizacije mozga.”

Strang je tada rekao da “trebamo visokokvalitetna istraživanja kako bismo razumjeli učinke ovog tretmana – učinke koji mogu biti pozitivni na neke načine, a potencijalno negativni na druge.” Odbio je komentirati provodi li takva istraživanja ili ih financira.

Na njihovom prvom sastanku u klinici Akron, dr. Cole je bio otvoren s Boyerovima o nepoznanicama vezanim uz blokatore puberteta i razvoj mozga. “Ne znamo dugoročne učinke na kognitivnu funkciju. Moglo bi biti bolje, gore. Nemamo pojma”, rekao im je Cole. No rekla je da ne bi preporučila liječenje “ako ne vidim pozitivan učinak na pacijente”.

Vrativši se u kliniku sedam mjeseci kasnije, Ryace, koji je tada imao 13 godina, nasmiješio se ispred bijele ploče na kojoj je datum, 3-4-21, bio ispisan zelenim flomasterom. Bio je to dan njezine prve injekcije Luprona. Fotografija Ryace iz tog dana prikazuje mali svjetlucavi zavoj na bedru koji viri kroz njezine poderane traperice.

Obiteljsko osiguranje pokriva gotovo sve troškove.

Kako su mjeseci prolazili, Ryace se žalila na bolove u koljenima. Počela je uzimati vitamin D iz predostrožnosti i bolovi su joj nestali.

Početkom ove godine, klinika Akron rekla je Boyerovima da je vrijeme da Ryace poduzme sljedeći korak u svom liječenju: hormonsku terapiju, kako bi joj se pomoglo da razvije ženske karakteristike usklađene s njezinim rodnim identitetom.

Ryace je sada imala 14 godina. U svojim novim smjernicama WPATH ne daje preporuke za dob za hormone.

Desetljećima je hormonska terapija bila središnja komponenta liječenja za pomoć odraslima u tranziciji – estrogen za transrodne žene i testosteron za transrodne muškarce.

Ali za djecu je izbor uzimanja hormona složeniji. Kao i kod većeg dijela transrodne medicine, istraživanje o utjecaju hormona na plodnost sastoji se od malih promatračkih studija ili anketa odraslih osoba koje imaju značajna ograničenja, kažu stručnjaci.

Mnogi liječnici priznaju da dugotrajna hormonska terapija može smanjiti plodnost i kažu da su djeca koja primaju blokatore puberteta nakon kojih slijede hormoni izložena najvećem riziku. No, bez konačne znanosti na koju bi se mogli osloniti, liječnici često ostavljaju to pitanje otvorenim kada razgovaraju s djecom i njihovim roditeljima.

Jednog utorka ranije ove godine, 16-godišnji Ethan S. i njegova majka bili su u sobi za preglede u predgrađu Portlanda kako bi razgovarali o terapiji testosteronom s dr. Karom Connelly, direktoricom Doernbecher Gender Clinic Sveučilišta Oregon Health & Science. Nakon što je pregledao obiteljsku povijest bolesti, Connelly, izvanredni profesor pedijatrijske endokrinologije, pitao je Ethana što želi od testosterona. “Moje produbljivanje glasa definitivno, i, kao, raspodjela moje masti i toga. I, nadamo se, dlake na licu”, rekao je.

Connelly se potom okrenula plodnosti: Gotovo sve pacijentice koje prestanu uzimati testosteron počnu ponovno imati menstrualne cikluse, rekla im je, i mogu nastaviti nositi trudnoću ili dati da im jajne stanice koristi netko drugi. “Ne možemo sa 100% sigurnošću predvidjeti da testosteron neće imati nikakav učinak na vaš potencijal plodnosti”, rekao je Connelly. “Sve što znamo je općenito što se događa u populaciji i da se iz tih dokaza čini da to nije toliko štetno za potencijal plodnosti kao što smo nekoć mislili.”

Connelly je svoje komentare temeljila na studiji iz 2014. objavljenoj u časopisu Obstetrics & Gynecology koja je analizirala odgovore 41 transrodnog muškarca koji su dobili dijete. Njih 25 prijavilo je korištenje testosterona prije trudnoće. Međutim, istraživači su priznali da je anketa isključila transrodne muškarce “koji pokušavaju zatrudnjeti i ne mogu te one koji ne zanose”.

Ethana nisu brinule moguće nuspojave uzimanja testosterona. “Kada je najranije da ga mogu dobiti?” upitao.

U Oregonu tinejdžeri mogu uzimati hormone bez pristanka roditelja od 15. godine. Socijalna radnica dala mu je obrazac, a Ethan ga je revno potpisao.

Ethanova majka, Melissa, bila je podrška. Rekla je da je Ethan već prošao društvenu tranziciju kad je prije dvije godine počeo govoriti o medicinskoj tranziciji. Zatim je Melissin otac, koji je patio od alkoholizma i depresije, počinio samoubojstvo u veljači 2021. Ethan je bio blizak sa svojim djedom, a s tom obiteljskom poviješću, Melissa je rekla da se još više brinula za svog sina. “Postoji strah od toga što će se dogoditi ako ga pustim da prijeđe, a zatim strah od toga što će se dogoditi ako to ne učinim”, rekla je Melissa nakon sastanka.

Malo djece odlučuje se na čuvanje jajnih stanica ili sperme prije rodnog tretmana kao osiguranje u slučaju da odluče da kasnije u životu žele imati djecu. Konkretno, sakupljanje jajašaca može biti skupo i invazivno. I za oba spola, to može povećati nelagodu koju doživljavaju na svojim tijelima.

Dr. Angela Kade Goepferd, pedijatrica i medicinska direktorica programa za rodno zdravlje u bolnici Children’s Minnesota, ponekad zamoli roditelje da napišu pismo svom budućem odraslom djetetu o odluci da počnu uzimati lijekove koji mogu utjecati na njihovu plodnost. Stavovi adolescenta o osnivanju obitelji mogu se s vremenom promijeniti, pa je cilj da se dijete prisjeti razgovora i izbora koje je napravilo dok je bilo mlađe, rekao je Goepferd i dodao: “Mislim da to nisu lake odluke za obitelji.”

U Akronu je dr. Cole pokušao sličan pristup s Ryaceom. Predlaže svojim pacijentima da pokušaju zamisliti sebe kao 35-godišnjaka i razmisle o tome što bi ta osoba mogla željeti. “Djeca po dizajnu nemaju tendenciju razmišljati o dugoročnim posljedicama. Njihovi mozgovi ne rade tako”, rekao je Cole.

Kod kuće, Danielle je pitala Ryacea je li joj ugodno zbog mogućnosti da ne može imati vlastitu biološku djecu. Ryace je rekla da će posvojiti. Također, prijatelj joj je već ponudio dijete nakon što postanu punoljetni. “Moglo bi biti tužno, ali ja se slažem s tim”, rekla je Ryace svojoj majci.

Do travnja ove godine Ryace je uzimala tablete estrogena uz redovite injekcije Luprona. Endokrinolog joj je započeo s niskom dozom estrogena, postupno povećavajući količinu dok je Ryace odvikavao od blokatora puberteta. Ryace također redovito posjećuje savjetnika. Klinika Akron, poput mnogih s kojima je Reuters razgovarao, zahtijeva da većina tinejdžera koji uzimaju hormone dobiju savjetovanje koje će im pomoći u vremenu koje može biti fizički i emocionalno izazovno.

Ryace živi veći dio svog života kao svaka tinejdžerica. Ali kako je njezina tranzicija napredovala, nastavila se suočavati s neodobravanjem od strane drugih rođaka i zajednice.

Na županijskom sajmu prošle godine, članovi gomile su gunđali kada je Ryace okrunjena za princezu konja. U gradu primjećuje ljude koji kolutaju očima i čuje njihove podrugljive komentare. Tijekom izleta u svibnju, zaplakala je kad je vidjela učenike kako zadirkuju 16-godišnjaka iz druge škole koji je flertovao s njom i tražio da joj pošalje poruku na internetu.

Neki pacijenti koji primaju tretmane poput Ryaceovog na kraju se odluče podvrgnuti “operaciji dna”. Za transrodne djevojke, postupak koji se naziva vaginoplastika s inverzijom penisa uključuje stvaranje vagine i vulve od pacijentičinog penisa i skrotuma. Ponekad se uklone i testisi. Operacija je nepovratna, skupa i može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje zahtijevaju naknadne postupke.

Autori novih standarda WPATH-a razmatrali su savjet da se genitalni kirurški zahvati općenito ne izvode do najmanje 17. godine života, ali u konačnici nisu dali preporuke vezane uz dob. Endocrine Society ga stavlja na 18. U svojoj nedavnoj izjavi o politici, Bidenova administracija rekla je da se operacije koje potvrđuju spol “obično koriste u odrasloj dobi ili od slučaja do slučaja u adolescenciji”.

Genitalne operacije koje se izvode kod maloljetnica su rijetke, ali kirurzi kažu da interes raste. Komodo analiza potraživanja osiguranja pronašla je 56 genitalnih operacija, uključujući vaginoplastiku i druge postupke, među pacijentima u dobi od 13 do 17 godina s prethodnom dijagnozom rodne disforije od 2019. do 2021. To ne uključuje operacije koje osiguranje ne pokriva. U istraživačkom članku iz 2017. koji je anketirao 20 američkih kirurga povezanih s WPATH-om, liječnici su rekli da je došlo do “definitivnog porasta broja maloljetnica” koje su tražile informacije o vaginoplastici ili su ih njihovi pružatelji usluga mentalnog zdravlja uputili na operaciju.

Komplikacije genitalnih operacija su česte. Kalifornijska studija pokazala je da je četvrtina od 869 pacijenata vaginoplastike, prosječne dobi od 39 godina, imala kiruršku komplikaciju toliko tešku da su morale biti ponovno hospitalizirane. Među tim pacijentima, 44% je trebalo dodatnu operaciju za rješavanje komplikacija, koje su uključivale krvarenje i ozljede crijeva.

Za adolescente koji prelaze u žene, blokatori puberteta i hormoni mogu zakomplicirati eventualnu operaciju genitalija. To je zato što lijekovi mogu spriječiti razvoj muških genitalija od kojih su građene vagina i vulva. Godine 2020. de Vries i drugi nizozemski istraživači pozvali su kliničare da informiraju transrodne mlade i njihove roditelje o ovom riziku kada počnu uzimati blokatore puberteta.

Bowers, nova predsjednica WPATH-a i transrodna žena, rekla je da je zabrinuta da neki pacijenti koji počnu uzimati blokatore puberteta u ranoj dobi nikada neće moći doživjeti orgazam jer ga nikad nisu doživjeli prije pauze u pubertetu, bez obzira na to jesu li imati operaciju. Rekla je da su istraživanja koja su u tijeku umanjila mnoge njezine brige i “ne samo da se čini vjerojatnim, već vjerojatno da postoji zadržavanje funkcije orgazma.” Rekla je da je poticala liječnike da razgovaraju o ovom riziku s adolescentima prije nego počnu uzimati lijekove.

Klinika Akron još nije razgovarala o operaciji genitalija s Boyerovima. Dječja bolnica Akron ne pruža operacije koje potvrđuju spol.

Sve u svemu, čini se da Ryacea ne smetaju dugoročne implikacije liječenja. “Uglavnom se slažem s tim”, rekla je.

Gledajući unazad, oprašta svojoj majci što ju je tjerala da tako dugo skriva svoj identitet. “Ponekad me stvarno nije štitila. Samo me je povrijedila. I znam da nije tako mislila”, rekao je Ryace. “Znam da mnogi roditelji to vjerojatno rade i misle da daju sve od sebe.”