Mislav
Neki ljudi koji izgledaju kao da su u komi zapravo mogu biti svjesni
Skeniranje mozga otkriva da su neki ljudi koji ne mogu govoriti ili se kretati svjesni svijeta oko sebe
Liječnički tim okružio je bolnički krevet Marije Mazurkevich, sve su oči bile uprte u nju dok je radila… ništa. Mazurkevich je imao 30 godina i bio je primljen u njujorško-prezbiterijansku bolnicu na Sveučilištu Columbia jednog blistavo vrućeg srpanjskog dana u New Yorku. Nekoliko dana ranije, kod kuće, iznenada je pala u nesvijest. Pukla joj je krvna žila u mozgu, a područje krvarenja vršilo je ogroman pritisak na kritične regije mozga. Tim medicinskih sestara i liječnika na bolničkom odjelu neurološke intenzivne njege tražio je bilo kakav znak da ih Mazurkevich može čuti. Bila je na mehaničkom respiratoru koji joj je pomogao disati, a vitalni znakovi su joj bili stabilni. Ali nije pokazivala znakove svijesti.
Mazurkevichevi roditelji, također u njezinu krevetu, pitali su: “Možemo li razgovarati s našom kćeri? Čuje li nas?” Činilo se da ničega nije svjesna. Jedan od nas (Claassen) bio je u njezinom medicinskom timu, a kada je zamolio Mazurkevich da otvori oči, podigne dva prsta ili mrda nožnim prstima, ostala je nepomična. Njezine oči nisu pratile vizualne znakove. Ipak, njezini voljeni i dalje su mislili da je ona “tu unutra”.
Ona je bila. Liječnički tim dao joj je EEG – postavivši senzore na njezinu glavu za praćenje električne aktivnosti njezina mozga – dok su od nje tražili da “nastavi otvarati i zatvarati desnu ruku”. Zatim su je zamolili da “prestane otvarati i zatvarati desnu ruku”. Iako se njezine ruke nisu pomicale, obrasci aktivnosti njezina mozga razlikovali su se između dvije naredbe. Ove moždane reakcije jasno su pokazivale da je bila svjesna zahtjeva i da su ti zahtjevi bili drugačiji. I nakon otprilike tjedan dana, njezino je tijelo počelo slijediti njezin mozak. Polako, uz minijaturne odgovore, Mazurkevich se počeo buditi. U roku od godinu dana potpuno se oporavila bez većih ograničenja u svojim fizičkim ili kognitivnim sposobnostima. Sada radi kao farmaceut.
Mazurkevich je imao “prikrivenu svijest”, stanje u kojem mozak reagira na vanjski svijet s određenim razumijevanjem, iako tijelo ne reagira. Čak 15 do 20 posto pacijenata koji izgledaju kao da su u komi ili nekom drugom stanju bez reakcije pokazuju ove unutarnje znakove svijesti kada se procjenjuju naprednim metodama snimanja mozga ili sofisticiranim praćenjem električne aktivnosti. Mnoge od ovih tehnika tek su nedavno usavršene. Ove metode mijenjaju naše razumijevanje kome i drugih poremećaja svijesti. Štoviše, ljudi čija je prikrivena svijest rano otkrivena imaju veće šanse za potpuni svjestan i funkcionalan oporavak, pokazuju naša istraživanja na Sveučilištu Columbia.
Ova otkrića, koja bi zaprepastila većinu neurologa i neuroznanstvenika prije nekoliko desetljeća, naglašavaju važnost prepoznavanja ovog skrivenog svjesnog stanja i razvijanja načina za komunikaciju s ljudima koji se u njemu nalaze.
Standardna definicija komatoznog pacijenta je netko tko je bez svijesti, ne može ga se probuditi i nema znakove svijesti ili sposobnost interakcije s okolinom. Pacijenti u komi uzrokovanoj ozbiljnom ozljedom mozga mogu izgledati nerazlučivo od nekoga u dubokom snu, osim što većina komatoznih pacijenata ne može samostalno disati i potrebna im je potpora ventilatora s cijevi umetnutom u njihov dišni put.
Neki ljudi misle da se od kome lako oporaviti ili – obrnuto – kao živu smrt. I jedno i drugo su greške. Popularni prikazi u filmovima i drugdje mogu biti djelomično odgovorni za to. Uma Thurman kao nevjesta u Kill Bill: Tom 1naglo se budi iz dugotrajnog komatoznog stanja, čini se dobro uhranjeno unatoč tome što nema cijevi za hranjenje i vraća punu fizičku snagu u roku od nekoliko sati. Stvarnost je daleko izazovnija, s čestim medicinskim komplikacijama, fizičkim propadanjem i dugim putem malih koraka naprijed s mnogo koraka unatrag. Pacijenti koji prežive komu nakon teške ozljede mozga obično trebaju sonde za prehranu, traheostomiju koja im omogućuje disanje kroz cjevčicu u vratu i tjedne do mjesece rehabilitacije. Oporavak je varijabilan i nepredvidiv, čak i kod onih koji se, poput Mazurkevicha, naposljetku vrate neovisnosti. Pretjerano pesimistični pogledi na pacijente u komi također su netočni jer ljudi mogu pretpostaviti da je svim takvim pacijentima suđeno umrijeti bez izlaska iz kome ili živjeti s teškim invaliditetom.
Pogledi na komu i svijest mijenjali su se u medicinskoj struci tijekom vremena. U 1960-ima neurolozi i neurokirurzi primijetili su da neki pacijenti u komi otvaraju oči, ali ne pokazuju interakciju s okolinom. Mnogi od tih ljudi ostali su u tom stanju do smrti, što je navelo neke kliničare da vjeruju da je svijest, jednom izgubljenu na ovaj način, nemoguće vratiti.
Nakon ozljede mozga, Maria Mazurkevich kao da je bila u komi. Ali testovi mozga pokazali su da je bila svjesna i oporavila se za godinu dana.
Ipak, 1990-ih u medicinskoj literaturi počela su izlaziti izvješća o pacijentima u “trajnom” vegetativnom stanju koji su se vratili k svijesti. U vegetativnom stanju, za razliku od kome, ljudi se mogu otvoriti i zatvoriti oči, ali još uvijek ne reagiraju na neki namjeran način. Izvještaji o oporavku od ovog stanja potaknuli su područja neurokritične skrbi i rehabilitacijske medicine da razviju preciznije klasifikacije kao što je stanje minimalne svijesti. Karakteriziraju ga neverbalni odgovori, kao kada pacijenti prate objekte očima ili povremeno slijede naredbe. Liječnici su saznali da je prognoza pacijenta bila povezana s tim stanjima. Na primjer, netko tko je prešao iz vegetativnog u minimalno svjesno stanje imao je veće šanse za daljnji oporavak.
Rano otkrivanje i predviđanje povratka svijesti, u jedinici intenzivne njege, često je pitanje života ili smrti. Obitelji obično donose odluke o nastavku ili prekidu terapije za održavanje života u roku od 10 do 14 dana od ozljede – vrijeme kada kirurški zahvati postanu neophodni za podupiranje dugotrajnijeg disanja i hranjenja. A dijagnoza prikrivene svijesti mogla bi utjecati na kliničke odluke o ciljevima skrbi, upravljanju boli, ponašanju kliničara i članova obitelji uz krevet te upravljanju depresijom i anksioznošću.
Dakle, kako prikrivena svijest izgleda kliničarima i pacijentovoj obitelji? Može se steći neka ideja kroz leću zaključanog sindroma, u kojem ljudi mogu imati normalnu ili gotovo normalnu spoznaju, ali nisu u stanju kontrolirati većinu motoričkih pokreta. Zatvoreni pacijenti ilustriraju ograničenja prosuđivanja svijesti, misaonih sposobnosti i emocija isključivo na temelju motoričke funkcije. Izraz “zaključan” skovali su 1966. neurolozi Fred Plum i Jerome Posner u svojoj monografiji The Diagnosis of Stupor and Coma . Pozivaju se na opis M. Noirtiera De Villeforta kao “leša sa živim očima” u klasiku Alexandrea Dumasa Grof Monte Cristo(1844–1846). U kliničkoj praksi zatvoreni pacijenti ne pomiču svoje ekstremitete, ali mnogi mogu pouzdano pomicati oči gore-dolje kao odgovor na verbalne naredbe. Neki mogu treptati ili pokazati druge suptilne pokrete lica.
Iskustvo života u zatvorenom stanju dirljivo je ilustrirao Jean-Dominique Bauby, urednik časopisa Elle koji je 1995. doživio moždani udar koji je blokirao signale koji putuju od motoričkog korteksa u njegovom mozgu do leđne moždine i udova. Bez mogućnosti govora ili pomicanja ekstremiteta, počeo je komunicirati sa svojim logopedom pokretima očiju i napisao je memoare The Diving Bell and the Butterfly (1997). Ova je knjiga zabilježila strah, frustraciju i nadu koje osobe sa sindromom zatvorenosti mogu doživjeti. Zanimljivo je da neki ljudi u zaključanom stanju izvješćuju o značajnoj kvaliteti života .
Kod prikrivene svijesti, nedostatak kretanja prema van je potpun, čak i više nego kod zatvorenih pacijenata. Ali to ne znači odsutnost unutarnjeg života.
Godine 2006. neuroznanstvenik Adrian M. Owen, sada na Sveučilištu Western u Ontariju, i njegovi kolege pregledali su mladu ženu koja je doživjela tešku traumatsku ozljedu mozga i za koju se vjerovalo da je u vegetativnom stanju. Zdravstveni tim procijenio ju je vrstom slikovnog skeniranja zvanog funkcionalna MRI, koja prati protok krvi kroz mozak kako bi se otkrila aktivna područja. Tijekom ovog skeniranja kliničari su je zamolili da zamisli igranje tenisa i da zamisli kako hoda kroz sobe svoje kuće. Na iznenađenje Owena i njegovih kolega, žena je pokazala aktivaciju unutar svog mozga usporedivu s onom viđenom kod zdravih dobrovoljaca. Štoviše, obrasci aktivacije mozga za zadatak tenisa bili su različiti od obrazaca zadatka hodanja, što ukazuje da je mogla namjerno promijeniti svoju moždanu aktivnost.
Prikrivena svijest naknadno je identificirana kod pacijenata diljem svijeta, s različitim vrstama ozljeda mozga. U 2017. otkriven je kod naizgled nesvjesnih pacijenata koji su upravo bili primljeni na odjel intenzivne njege u Općoj bolnici Massachusetts s teškim ozljedama mozga, što ukazuje da se prikriveni fenomen može pojaviti kod ljudi koji su nedavno bili ozlijeđeni,, ne samo nakon što su pacijenti tjednima “vani”. Kako bi dijagnosticirali prikriveno stanje, kliničari koriste različite bihevioralne zadatke, poput traženja od pacijenta da otvori i zatvori ruke ili zamisli plivanje dok bilježe svoje moždane reakcije EEG-om ili funkcionalnom MRI. Ove odgovore reproduciralo je više istraživačkih skupina diljem svijeta unatoč razlikama u metodologiji. Pacijenti s prikrivenom sviješću mogu namjerno promijeniti svoje moždane obrasce kada im se kaže da pokreću dijelove tijela ili da zamisle neku aktivnost. Ali izvana, u smislu pokreta tijela, ne pokazuju znakove da slijede bilo kakav zahtjev.
Ovo stanje u kojem kognitivna funkcija nadilazi motoričku ekspresiju još uvijek je slabo shvaćeno, a EEG i funkcionalne MRI tehnike imaju ograničenja. Metode možda neće otkriti namjernu moždanu aktivnost kod nekih pacijenata koji kasnije dođu k svijesti. Obje tehnike također mogu biti poremećene lijekovima za smirenje, koji su potrebni za sigurnost ili udobnost kod većine kritično bolesnih pacijenata. Nadalje, funkcionalna magnetska rezonanca zahtijeva specijaliziranu sobu za snimanje, a premještanje nestabilnih pacijenata iz jedinice intenzivne njege u magnetsku rezonancu može ih dovesti u opasnost. Još jedan problem je što magnetska rezonanca daje samo snimku pacijentove razine svijesti tijekom kratkog razdoblja jer se ne može lako ponoviti. EEG se može često raditi uz bolesnikov krevet—hvatajući snimke u različito vrijeme—ali metoda ima svoje nedostatke. Njegova očitanja mogu se promijeniti električnim šumom koji stvaraju drugi strojevi u sobama intenzivne njege, što može uzrokovati da test odražava artefakte umjesto stvarnosti.
Obje metode trebaju poboljšanja, ali dokazi o njihovoj korisnosti su dovoljno jaki da budu odobreni za dijagnozu prikrivene svijesti u kliničkim smjernicama u SAD-u (2018.) i Europi (2020.) . Rano otkrivanje prikrivene svijesti, ubrzo nakon ozljede pacijenta, predviđa bihevioralni oporavak svijesti, dugoročni funkcionalni oporavak i brzinu tog oporavka, kako je pokazalo istraživanje koje je naša grupa objavila 2019. godine (a potvrdila nedavno, 2022. godine). ). Nadovezujući se na zamah ovih studija, znanstvenici su se okupili 2019. kako bi pokrenuli kampanju za liječenje kome, međunarodna suradnja koju vodi Društvo za neurokritičnu skrb kako bi se medicinski resursi i pozornost javnosti usmjerila na ovo stanje, s ciljem razvoja novih terapija koje potiču oporavak svijesti.
Neurolozi pokušavaju razviti test koji može identificirati koji su pacijenti vjerojatno u stanju prikrivene svijesti i stoga bi trebali proći napredne EEG i funkcionalne MRI procjene. Laboratoriji diljem svijeta rade na razvoju takvih metoda probira, no napredak je spor jer su strukturni i funkcionalni mehanizmi koji leže u pozadini prikrivene svijesti nesigurni, pa kliničari ne znaju što točno tražiti. Nedavne studije pokazuju da ozljede mozga odvajaju talamus— regija koja prenosi signale pokreta i senzorne informacije između tijela i mozga — iz cerebralnog korteksa, koji je odgovoran za kognitivno funkcioniranje više razine, može biti odgovorna za stanje. Ipak, vjerojatno je da ne samo jedna vrsta lezije, već različite kombinacije lezija na nekoliko lokacija mogu uzrokovati motoričku disfunkciju, a istovremeno dopuštati prikrivenu svijest. Daljnje kompliciranje kliničkih napora za otkrivanje prikrivene svijesti je to što pacijenti s teškim ozljedama mozga često imaju fluktuirajuće razine svijesti. Takve promjene znače da bi jedna procjena mogla propustiti važne znakove; možda pacijente treba više puta testirati.
Nadovezujući se na nedavna otkrića o prisutnosti prikrivene svijesti, istraživači se pokušavaju ponovno povezati i komunicirati s tim pacijentima pomoću sučelja mozak-računalo. Ti uređaji obično bilježe električnu aktivnost mozga dok traže od pacijenta da pomakne kursor miša na zaslonu računala. Računalo “uči” identificirati fiziološke signale koji su u korelaciji s pacijentovim pokušajima pomicanja pokazivača, lijevo, desno, gore ili dolje. Nakon što je obuka završena, ti moždani obrasci omogućuju pacijentu da preuzme kontrolu nad kursorom. Pacijenti ga mogu koristiti za odabir slova i sricanje riječi.
Sučelja mozak-računalo bila bi idealna za pružanje prikriveno svjesnih pacijenata komunikacijskog kanala s vanjskim svijetom. No, golemi izazovi moraju se prevladati, osobito za pacijente s akutnom ozljedom mozga. Sposobnost održavanja pažnje kod ovih pacijenata može biti ugrožena, a produljena obuka često nije izvediva. Štoviše, užurbano, bučno okruženje intenzivne njege nije idealno za te svrhe. Na primjer, iako je Mazurkevich imala prikrivenu svijest koja je bila povezana s vrlo dobrim oporavkom, nije mogla aktivirati sučelje mozak-računalo za komunikaciju sa zdravstvenim timom ili svojom obitelji.
Komunikacija bi mogla biti moguća i korištenjem funkcionalne MRI. Prije nekoliko godina Martin Monti, kognitivni psiholog sa Kalifornijskog sveučilišta u Los Angelesu, upotrijebio je metodu za istraživanje prisutnosti prikrivene svijesti u skupini pacijenata koji ne reagiraju na ponašanje. Želio je vidjeti može li ih uvježbati da pouzdano odgovore s “da” ili “ne” na pitanja koristeći različite funkcionalne MRI aktivacijske obrasce. To je zahtijevalo ogromnu tehnološku koordinaciju jer je slikovne podatke trebalo analizirati u stvarnom vremenu. Kao što je Owen učinio 2006., Monti je zamolio pacijente da zamisle igranje tenisa ili da zamisle hodanje kroz njihov stan. Razlika je bila u tome što on nije samo tražio aktivaciju mozga; želio je vidjeti razumiju li pitanja dovoljno dobro da na njih odgovori. Rekao im je da razmisle o tenisu ako je odgovor na postavljeno pitanje “da” i da razmisle o šetnji kroz njihov dom ako je odgovor “ne”. Monti je identificirao jednog pacijenta u skupini koji je pouzdano komunicirao s njim koristeći ovu strategiju, stvarajući jedan obrazac moždane aktivnosti za da odgovore i drugi obrazac za ne odgovore.
Kako bi se dodatno poboljšala komunikacija, pouzdani alati za identifikaciju pacijenata s prikrivenom sviješću moraju biti uz krevet. Brojne skupine istražuju naprednu EEG tehnologiju jer se ona može lakše integrirati u kliničku rutinu jedinice intenzivne njege. A sa sučeljima mozak-računalo, točnost algoritma koji dekodira pacijentove pokušaje da kontrolira računalo može se poboljšati korištenjem dodatnih bioloških signala, kao što je broj otkucaja srca, zajedno s moždanom aktivnošću.
Osim hitne brige za kritično bolesne pacijente, dijagnoza i istraživanje prikrivene svijesti imaju potencijal poučiti nas o ljudskom umu. U prikrivenoj svijesti, sam temelj našeg iskustva kao ljudi, naša svijest, odvojena je od našeg ponašanja. Kakav je unutarnji duševni život prikriveno svjesnog pacijenta? Otkrivanje prikrivene svijesti bitno utječe na našu konceptualizaciju osobnosti i autonomije pojedinca. Sučelja između mozga i računala još nisu omogućila dubinske razgovore, a do danas pacijenti s prikrivenom sviješću koji su oporavili sposobnost komunikacije i s kojima je kasnije razgovarano nisu se sjećali iskustva prikrivene svijesti. Mazurkevich se, na primjer, ne sjeća nijednog aspekta svog vremena na odjelu intenzivne njege kada se činilo da je u komi.
Međutim, nema misterija u vezi s etičkim imperativom koji liječnici sada moraju tražiti svijest kod pacijenata koji izgledaju kao da ne reagiraju, koristeći sve dostupne tehnologije i resurse. Povećanje pristupa ovim tehnologijama i resursima temeljni je cilj i izazov za medicinsku zajednicu, koju predvodi kampanja za izlječenje kome. S tim alatima, možemo se veseliti budućnosti u kojoj će svi prikriveno svjesni ljudi moći govoriti za sebe.