Mislav
Poremećaj prehrane: ‘Ne izgledaš anoreksično’
Nova istraživanja pokazuju da su naše pretpostavke o poremećajima prehrane često pogrešne – i da mnogi ljudi krupnijeg tijela izgladnjuju.
Sharon Maxwell provela je velik dio svog života pokušavajući se učiniti malom. Njezina ju je obitelj stavila na prvu dijetu kad je imala 10 godina. Subotom rano ujutro, ona i njezina majka vozile bi se praznim ulicama predgrađa Hammonda u Ind. kako bi prisustvovale sastancima Weight Watchersa. Maxwell je u toj dobi davala sve od sebe da prati njezine obroke i bilježi bodove, ali ljestvica se nije spuštala dovoljno brzo. Stoga je odlučila petkom jedva išta jesti i uzimati laksative koje je pronašla u ormariću s lijekovima.
Hrana je dugo bila opterećujuća tema u kućanstvu Maxwellovih. Njezini su roditelji također bili krupnijeg tijela i često su bili na dijeti. Pripadali su fundamentalističkoj baptističkoj megacrkvi u kojoj se proždrljivost smatrala grijehom. Jesti kod kuće značilo je kretati se labirintom pravila i ograničenja. Maxwell je jednom promatrala kako je njezina majka izgubila 74 funte u šest mjeseci konzumirajući malo više od soka od mrkve (koža joj je privremeno postala narančasta). Ponekad je njezin otac, zaokupljen novom idejom o dijeti, naglo poharao police u kuhinji, čisteći nedavno zabranjenu hranu u smeće. Maxwell je stalno bio zabrinut hoće li pojesti previše. Počela je jesti sama i u tajnosti. Počela je žvakati zalogaje i ispljuvati ih. Hranu je skrivala iza knjiga, u džepove, ispod madraca i između odjeće uredno složene u ladicama.
Tijekom Maxwellovih tinejdžerskih godina i ranih 20-ih, jedenje je postalo još stresnije. Misli su joj stalno kružile oko hrane: što je jela ili ne jela, kalorije koje sagorijeva ili ne sagorijeva, veličinu njezina tijela i, posebno, što ljudi misle o tome. Njezin izgled često je bio tema interesa javnosti. Kad je otišla u kupovinu namirnica za svoju obitelj, drugi su kupci komentirali artikle u njezinoj košarici. “Dušo, jesi li sigurna da to želiš pojesti?” rekla je jedna osoba. Drugi su kupci nudili neželjene savjete o dijetama. Stranci su joj čestitali kad su joj kolica bila puna povrća.
Kako je rasla, ljudi u teretani su joj pljeskali i navijali dok je vježbala. “Ljudi bi rekli: ‘Idi! Možete izgubiti težinu!’”, kaže ona. Dok su jeli u javnosti, drugi posjetitelji ponudili su povratne informacije – i još uvijek to čine do danas – o njezinim izborima, a neki su je čak pitali želi li se pridružiti njihovoj teretani. Neki bi je zvali: Svinja, Debela. Ponekad su joj ljudi govorili da je hrabra što nosi kratke hlače, dok su drugi govorili da bi se trebala pokriti. Uvijek je bila svjesna, htjela to ili ne, kako drugi gledaju na njezino tijelo.
Erin Harrop, docentica socijalnog rada na Sveučilištu u Denveru, dovršila je anketu na 39 osoba s atipičnom anoreksijom, od kojih je većina bila pretila, i otkrila da su sudionici trpjeli poremećaj u prosjeku 11,6 godina prije nego što su potražili pomoć
Maxwell je isprobala gotovo sve dijete koje je mogla pronaći: čišćenje sokovima, Atkins, SlimFast, South Beach, Mediterranean, Whole30 i Ezekiel, režim temeljen na biblijskim referencama. Probala je biti vegetarijanka, veganka i paleo. Pokušala je unositi manje od 500 kalorija dnevno i uzimati HCG, hormon plodnosti za koji se pričalo da suzbija apetit, ali ga je FDA označila kao rizičan i neprovjeren za mršavljenje. Tijekom razdoblja vjerskog posta u svojoj crkvi, dovela bi praksu do ekstrema, konzumirajući samo vodu danima (a jednom prilikom dva tjedna). “Pala sam u nesvijest nekoliko puta, ali uspjela sam”, kaže ona. Ponekad je vježbala više od tri sata dnevno na intervalnim treninzima visokog intenziteta i satovima kickboxinga. Na kraju je počela povraćati hranu.
Maxwell je svaki dan stala na vagu i shvatila taj broj kao odraz svoje vlastite vrijednosti. Često se brojka na vagi spuštala. Ali ako bi čak i nakratko odustala od svojih krutih pravila o hrani, broj bi se vratio poput spiralne opruge. “Upravo sam prolazila kroz to”, kaže ona, “ali svaki put je postajalo sve teže i teže skinuti težinu.”
Tijekom mnogih godina dijete i deprivacije, Maxwell je doživio misteriozne zdravstvene probleme. Cijelo desetljeće, počevši od svoje 16. godine, gotovo da uopće nije imala menstruaciju. Uvijek joj je bilo hladno. Često je imala napade vrtoglavice i povremeno se onesvijestila u razredu. Dok je bila na koledžu, tri puta se onesvijestila u jednom danu i odvezli su je na hitnu. Za pregled kod endokrinologa jedne godine Maxwell je uzeo torbicu punu malih plastičnih vrećica. Svaka je sadržavala dlake za jedan dan, grudvice koje su se nakupile u njezinoj četki ili su pale u odvod tuša. Glava joj je bila prošarana ćelavim mrljama. Liječnik je bio zadovoljan njezinim gubitkom težine i, koliko se sjeća, nije se činio previše zabrinut zbog njezinih drugih simptoma. “Sve što je dovelo do pada ljestvice”, kaže Maxwell, “dobio sam potapšanje po ramenu.”
Prije četiri godine, u dobi od 25 godina, Maxwell je ušetala u svoju liječničku ordinaciju u blizini Scottsdalea, Arizona, gdje je živjela i radila kao profesorica u srednjoj školi. Bila je tamo na godišnjem liječničkom pregledu i bila je spremna da joj se kaže da smršavi, kao što je gotovo uvijek dobivala upute. Ali ovaj put je liječnik, osteopat, počeo postavljati neobična pitanja. Maxwellov nalaz krvi pokazao je abnormalno niske razine željeza i elektrolita. Liječnik je pitao Maxwella što jede i što radi u vezi s hranom. Je li se izgladnjivala? Je li namjerno povraćala? Maxwell je bio iznenađen takvim načinom ispitivanja. “To su stvari koje sam cijeli život skrivala od obitelji, prijatelja, liječnika”, kaže ona.
Osteopat joj je rekao da misli da Maxwell ima poremećaj prehrane i predložio da se odmah dogovori liječenje. Maxwellu će kasnije biti dijagnosticirana atipična anoreksija nervoza, sve češći, ali malo poznati poremećaj prehrane koji ima iste simptome kao i anoreksija nervoza, osim ekstremne mršavosti. Isto toliko ljudi, a možda i više, pati od atipične anoreksije.
Na pregledu je Maxwell s nevjericom zurila u svog liječnika. Uvijek je mislila da su poremećaji prehrane za mršave ljude. “Nasmijala sam se”, kaže ona. “Više ne koristim ovakve riječi, ali rekao sam joj da je luda. Rekao sam joj: ‘Ne, imam problema sa samokontrolom.’”
Stoljećima je poremećaj prehrane koji će postati poznat kao anoreksija nervoza mistificirao medicinsku zajednicu koja se borila da razumije, pa čak i definira bolest koja je uzrokovala da se ljudi namjerno uskraćuju za hranu. Kako je tijekom 19. i 20. stoljeća broj slučajeva rastao, anoreksija se smatrala čisto psihološkim poremećajem sličnim histeriji. Sir William Withey Gull, engleski liječnik koji je skovao izraz “anoreksija nervoza” kasnih 1800-ih, nazvao ju je perverzijom ega. Godine 1919., nakon što je autopsija otkrila atrofiranu hipofizu, anoreksija se smatrala endokrinološkom bolešću. Ta je teorija kasnije razotkrivena, a sredinom 20. stoljeća pojavila su se psihoanalitička objašnjenja koja su ukazivala na seksualnu i razvojnu disfunkciju, a kasnije i na nezdravu obiteljsku dinamiku. Nedavno je medicinsko polje počelo vjerovati da anoreksija može biti proizvod konstelacije psiholoških, društvenih, genetskih, neuroloških i bioloških čimbenika.
Otkako je anoreksija nervoza postala prvi poremećaj povezan s prehranom naveden u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje 1952. godine, njezini kriteriji su se također promijenili. U početku, anoreksija nije imala kriterije težine i klasificirana je kao psihofiziološki poremećaj. U radu iz 1972. tim predvođen istaknutim psihijatrom Johnom Feighnerom predložio je korištenje gubitka težine od najmanje 25 posto kao standarda u istraživačke svrhe, a 1980. DSM je uveo tu brojku u svoju definiciju (zajedno s kriterijem da pacijenti imaju znatno ispod “normalne” težine za svoju dob i visinu, iako normalna nije definirana). Liječnici koji su se oslanjali na tu brojku ubrzo su otkrili da su pacijenti koji su izgubili najmanje 25 posto svoje tjelesne težine već bili teško bolesni, pa je 1987. god. dijagnoza je revidirana kako bi uključila one koji su težili manje od 85 posto svoje “normalne” tjelesne težine (što se kvalificiralo kao normalno ostavljeno je liječnicima da odluče). U DSM-u iz 2013. kriteriji su se ponovno promijenili, karakterizirajući one koji pate od anoreksije kao osobe sa “značajno niskom težinom”, opis koji će se također pojaviti u izdanju iz 2022. godine.
U tom izdanju iz 2013. pojavila se nova dijagnoza — atipična anoreksija nervoza — nakon što su pružatelji zdravstvenih usluga primijetili da se više pacijenata javlja na liječenje sa svim simptomima anoreksije nervoze osim s jednim: značajno niskom težinom. Oni s atipičnom anoreksijom, primijetili su liječnici, pate od istih psihičkih i fizičkih simptoma kao i ljudi s anoreksijom nervozom,čak i po život opasni problemi sa srcem i neravnoteža elektrolita. Intenzivno ograničavaju kalorije; opsjednutost hranom, jedenjem i izgledom tijela; i njihovu težinu smatrati neraskidivo povezanom s njihovom vrijednošću. Često preskaču obroke, jedu u tajnosti, pridržavaju se zamršenih pravila o tome koju hranu si dopuštaju konzumirati i stvaraju neobične navike poput žvakanja i pljuvanja hrane. Drugi vježbaju do točke iscrpljenosti, zlorabe laksative ili čiste svoje obroke. Ali za razliku od onih kojima je dijagnosticirana anoreksija, osobe s atipičnom anoreksijom mogu značajno izgubiti na težini, ali i dalje imaju srednje ili veliko tijelo. Drugi, zbog tjelesnog metabolizma, gotovo uopće ne gube na težini. Vanjskom svijetu izgledaju “preteški”.
Počevši od sredine 2000-ih, broj ljudi koji traže liječenje za ovaj poremećaj naglo je porastao. Ne zna se razvija li više ljudi atipičnu anoreksiju ili traži liječenje – ili je više liječnika prepoznaje – nije poznato, ali ova skupina sada obuhvaća do polovicu svih pacijenata hospitaliziranih u programima za poremećaje prehrane. Studije pokazuju da će isti broj ljudi, čak tri puta više, tijekom života razviti atipičnu anoreksiju kao i tradicionalnu anoreksiju. Jedna visoka procjena sugerira da će čak 4,9 posto ženske populacije imati ovaj poremećaj. Za dječake je taj broj manji – jedna je procjena bila 1,2 posto. Za muškarce je vjerojatno čak niža, iako postoji malo istraživanja. Kod nebinarnih ljudi brojka skače na čak 7,5 posto.
Općenito, pandemija je pogoršala poremećaje prehrane, uključujući tipičnu i atipičnu anoreksiju, povećanom izolacijom, povećanom tjeskobom i poremećenom rutinom. Bolnice i ambulante u Sjedinjenim Državama i inozemstvu izvijestile su da se broj konzultacija i prijema udvostručio i utrostručio tijekom karantina zbog Covida, a mnogi pružatelji usluga i dalje su prebukirani. “Gotovo svi moji kolege, imamo kapacitete”, kaže Shira Rosenbluth, terapeutkinja za poremećaje prehrane koja se specijalizirala za klijente različite veličine i spola. Oni viđaju klijente koji prakticiraju ekstremnije restrikcije hrane i doživljavaju intenzivniju nevolju oko vlastite slike i prehrambenih navika. “Potražnja je porasla, razina ozbiljnosti je porasla”, kaže Rosenbluth. “Nikada nismo vidjeli ovakve liste čekanja za centre za liječenje.”
Unatoč svojoj prevalenciji, atipična anoreksija još uvijek se smatra nedovoljno dijagnosticiranom i nedovoljno istraženom, a mnogi liječnici primarne zdravstvene zaštite nikada nisu čuli za nju. “Neki ljudi sa standardnom tjelesnom težinom ili prekomjernom težinom mogu biti zbunjujući za neupućeno oko”, kaže Karlee McGlone, viša voditeljica prijama i širenja Centra za zdravstvene poremećaje prehrane UC San Diego. “To je još uvijek iznenađenje za nespecijalizirane kliničare.”
I pacijenti su u neznanju o atipičnoj anoreksiji. “Većina ljudi s većom tjelesnom težinom šokirana je kad čuje da imaju anoreksiju”, kaže Rachel Millner, psihologinja iz Pennsylvanije koja se specijalizirala za poremećaje prehrane među ljudima krupnijeg tijela. “Nitko im nikada nije rekao da možete imati tijelo s većom težinom i imati anoreksiju, a oni su uvjereni da je njihov problem njihova težina.”
Godine 2020. Erin Harrop, docentica socijalnog rada na Sveučilištu u Denveru, dovršila je anketu na 39 osoba s atipičnom anoreksijom, od kojih je većina bila pretila, i otkrila da su sudionici trpjeli poremećaj u prosjeku 11,6 godina prije nego što su potražili pomoć . Izgubili su u prosjeku 64 kilograma, a četvrtina grupe tek je trebala dobiti tretman. (Usporedbe radi, odgode liječenja anoreksije su u prosjeku 2,5 godine; bulimije 4,4 godine; a poremećaja prejedanja 5,6 godina, prema pregledu iz 2021.)
Kako bi se osobama s atipičnom anoreksijom olakšao pregled, liječenje i osiguranje, u ovom području postoji sve veći pokret za sužavanje kategorija anoreksije i atipične anoreksije u jednu — da se više ne vide kao zasebne bolesti, da se anoreksija odvoji od njezine praktički sinonim za povezanost s mršavošću. “Godinama smo razmišljali o anoreksiji nervozi na jedan način”, kaže Carolyn Costin, terapeutkinja za poremećaje prehrane koja je osnovala centar za liječenje poremećaja prehrane i koautorica je knjige “8 ključeva za oporavak od poremećaja prehrane”. “Ali način na koji ljudi razmišljaju o tome i kako to žele definirati se mijenja. To bi bila promjena paradigme unutar polja.”
Mnogi se, međutim, žestoko protive napuštanju metrike težine. To bi zahtijevalo promjenu organizacijskog principa prema kojemu javnost i šire medicinsko polje poimaju stanje. Također bi bilo potrebno shvatiti da se bilo tko, u bilo kojem tijelu, može izgladnjivati do lošeg zdravlja – a to nikada ne biste znali gledajući ga.
Maxwellu je trebalo dosta vremena da shvati da ima poremećaj prehrane. Bila je toliko uronjena u evanđelje dijete da je bilo teško prihvatiti da ograničavanje njezine hrane nije nedvosmisleno zdravo. Ali prema uputama njezinog liječnika, počela je posjećivati bolnicu radi intravenozne tekućine i počela je uzimati dodatke željeza. Noću je počela odlaziti na ambulantne sesije u Liberation Center, sada zatvorenu ustanovu u Phoenixu, gdje je večerala s drugim klijentima i pohađala grupnu terapiju. Osoblje u Liberationu reklo joj je da treba intenzivniji tretman i preporučilo pohađanje rezidencijalnog programa.
U ljeto 2018., nakon predavanja do kraja školske godine, Maxwell je pristala otići u centar u Montereyu u Kaliforniji, koji je pokriven njezinim osiguranjem. Međutim, dan nakon što je stigla, njezino je osiguranje poništilo odobrenje: zbog njezine težine, tvrtka nije vjerovala da je dovoljno bolesna da bi zadovoljila kriterije za stacionarnu skrb za poremećaje prehrane. Bila je istodobno posramljena i ljuta. Njezina se teta vozila pet sati po nju, a ona je veći dio sljedećih 10 dana provela na telefonu s osiguravajućim društvom.
Osiguranje ju je na kraju ovlastilo da ode u drugu ustanovu, Center for Discovery Rancho Palos Verdes, koji se nalazi na obali južne Kalifornije. Maxwellov tromjesečni boravak sastojao bi se od grupnih obroka, odlazaka u restorane kako bi vježbali objedovanje u javnom okruženju, joge i terapije. “Otišla sam s očekivanjem da će mi, čim uđem, oni biti ljudi koji će mi pomoći da jednom zauvijek postanem mršava”, kaže ona. Umjesto toga, prvog dana joj je dijetetičar u centru objasnio da će morati jesti tri uravnotežena obroka i tri međuobroka dnevno kako bi se oporavila. Njezin plan liječenja također je zahtijevao da se suzdrži od gotovo svih oblika vježbanja kako bi se njezin sustav mogao ponovno kalibrirati. Maxwell se uspaničio. Nikada u svom odraslom životu nije stalno jela toliko,
Maxwell je već gajio duboko nepovjerenje prema profesiji mentalnog zdravlja. Dok je odrastala, sjeća se kako je pastor u njezinoj crkvi propovijedao da je psihijatrija đavolsko djelo. Činilo se da je poruka bila da je tjeskoba grešna, znak nevjere. Maxwell je napustio svoju crkvu dvije godine ranije, ali lekcije iz nje još su bile duboko urezane u njenu um. Nije mogla odustati od svog dugogodišnjeg uvjerenja, koje su njezini liječnici učvršćivali veći dio njezina života, da je mršavost primarno mjerilo zdravlja.
Maxwell se prisilila prihvatiti svaki korak programa liječenja. Pokušavala je jesti tri obroka i tri međuobroka dnevno, iako je to izazivalo nesnosan strah. Godinama se njezino razmišljanje usko vrtjelo oko hrane i tjelovježbe; a tijekom dvaput tjedno individualnih terapijskih seansi i dnevne grupne terapije, pokušala je naučiti kako preusmjeriti te misli. Počela je govoriti o samoosuđivanju, sramu i traumama iz djetinjstva koje su dovele do krutog ponašanja i pretjeranog oslanjanja na kontrolu, što su oba središnja obilježja restriktivnih poremećaja prehrane.
Nakon otprilike pet ili šest tjedana liječenja, sinulo joj je koliko je štete sama sebi nanijela. Jednjak joj je gorio od godina čišćenja. Osjećala je lupanje srca i često joj se vrtjelo od ortostatske hipotenzije (vrsta niskog krvnog tlaka koja dovodi do vrtoglavice i nesvjestice), a kosa i nokti bili su joj tanki i lomljivi zbog pothranjenosti. “Počela sam shvaćati, sranje, ovo je stvarno”, kaže ona. “Počeo sam uviđati što je to učinilo mom tijelu, veličinu toga.”
Tijekom sljedećih tjedana, Maxwell je počela jesti dovoljno hrane da joj je osoblje dopustilo šetnje i plivanje, ali ne da sagorijeva kalorije, već kao dio učenja kako živjeti uravnoteženim životom. Njezini fizički simptomi počeli su popuštati. Vitalni znakovi i krvna slika su joj se poboljšali. Osjećala je manje vrtoglavicu, a otkucaji srca pravilniji. Dobila je menstruaciju prvi put u desetljeću. I što je možda najviše iznenađujuće, nije se udebljala unatoč tome što je jela više hrane.
Kako bi joj pomogla prevladati samoosuđivanje, medicinska sestra predložila joj je da se pogleda u ogledalo i izrazi što joj se sviđa na njezinu tijelu. Isprva se Maxwell nije mogao sjetiti što bi rekao. Jedva je mogla uspostaviti kontakt očima s vlastitim odrazom. No na kraju se nečega dosjetila. “Zahvalna sam na svojoj kovrčavoj kosi”, rekla je, gledajući medicinsku sestru u ogledalu.
Kada je ljudsko tijelo dovoljno dugo gladovano, prolazi kroz složen niz bioloških, metaboličkih i hormonalnih promjena kako bi osiguralo vlastiti opstanak. Svaki sustav radi na očuvanju energije, a tijelo počinje iskopavati mišiće i masno tkivo za glukozu kako bi održalo rad srca i funkcioniranje mozga. Metabolizam se usporava, zbog čega neki ljudi mogu jesti vrlo malo i gotovo nimalo ne mršave. Probava se usporava, ponekad uzrokuje gastrointestinalne probleme, a tjelesna temperatura pada dok se protok krvi smanjuje. Mnogi ljudi koji kronično nedovoljno jedu drhte od hladnoće, ruke i stopala su im posebno ledeni. Ako se pothranjenost pogorša, njihova kosa postaje krhka i opada, a mišićna masa se smanjuje, uključujući i srce.
Osobe s teškom anoreksijom bilo koje vrste mogu imati ortostatsku hipotenziju, broj otkucaja srca manji od 60 otkucaja u minuti i neravnotežu elektrolita koja može uzrokovati aritmije ili čak dovesti do srčanog zastoja. Na kraju pothranjeno tijelo može zaustaviti proizvodnju spolnih hormona. Iz ono malo istraživanja koja postoje o atipičnoj anoreksiji, čini se da su medicinske komplikacije iste kao i kod anoreksije i da se javljaju u sličnim stopama u različitim veličinama tijela, uz iznimku gubitka gustoće kostiju i niskog šećera u krvi, koji su gori kod onih koji su mršavi. Nedavna istraživanja su otkrila da je tjelesna veličina manje relevantan pokazatelj ozbiljnosti oba poremećaja prehrane od drugih čimbenika, uključujući postotak izgubljene tjelesne mase, brzinu tog gubitka i trajanje stanja pothranjenosti.
Među znanstvenicima postoji konsenzus da atipična anoreksija i anoreksija dijele iste medicinske i prehrambene probleme, ali jedno od velikih preostalih pitanja je je li psihopatologija ista (neki kliničari vjeruju da jest, ali postoje minimalna istraživanja koja to potvrđuju). U maloj populaciji koju su proučavali, psiholozi su primijetili sumorni zamah bolesti: oboljeli izgube samo nekoliko kilograma, a onda, odjednom, kompulzivno žele izgubiti još, kao da se mentalni prekidač okrene. Genetske predispozicije mogu objasniti zašto neki ljudi gube na težini i razmišljaju o neurednoj prehrani, dok drugi ne. Prema jednoj studiji, članovi uže ženske obitelji pacijenta s anoreksijom nervozom imaju 11 puta veću vjerojatnost da će je razviti nego žene u općoj populaciji.
Kratkoročno, odupiranje napadima gladi može učiniti da se ljudi osjećaju moćno, pa čak i euforično. Ali ubrzo su nastupili učinci gladovanja na mozak: mentalna magla, poteškoće s koncentracijom, problemi s pamćenjem. Ljudi postaju tajnoviti, razdražljivi i nefleksibilni u svojim razmišljanjima. Siva tvar mozga se smanjuje i čini se da se neuralni putevi povezani s nagradama mogu preokrenuti. (Nije jasno je li to već postojeća osobina ili posljedica bolesti.) Hrana koja obično dovodi do povećanja dopamina sada izaziva strah. Osakaćujući strah od debljanja počinje nadmašivati biološku potrebu za jelom, spiralno se spuštajući u još veći gubitak težine i iskrivljeno razmišljanje.
U slavnoj studiji iz 1944. poznatoj kao Eksperiment gladovanja, prof. Ancel Keyssa Sveučilišta Minnesota i njegov tim promatrali su utjecaj nedostatka hrane na odnos ljudi prema prehrani. Uvjerili su 36 mladih, zdravih muškaraca da se podvrgnu šest mjeseci polugladovanja i pet mjeseci ponovnog hranjenja kako bi odredili najbolje načine za liječenje ljudi koji su patili od gladi i prisilnog izgladnjivanja u Drugom svjetskom ratu. Muškarci su izgubili 25 posto svoje tjelesne težine. I tijekom studije, ti inače mentalno zdravi mladi sudionici razvili su mnoge simptome anoreksije, bulimije i poremećaja prejedanja, uključujući opsjednutost jedenjem, rezanje hrane na male komadiće, prejedanje i čišćenje, nesnosno sporo jedenje i, čak pet mjeseci nakon što su povratili težinu, problemi sa slikom tijela. Novija istraživanja sugeriraju dagubitak samo 5 posto tjelesne težine može biti povezan s klinički značajnim poremećajem prehrane.
Zbog složenog međudjelovanja između fizičkih i psihičkih simptoma gladovanja, prvi koraci prema oporavku za osobe s pothranjenošću su više jesti i dobivanje na težini, proces koji se naziva ponovno hranjenje ili obnavljanje, prije nego što se počne raditi na bihevioralnim i kognitivnim aspektima bolesti. . Ali za ljude koji su akutno bolesni, prebrzo jedenje previše povećava rizik od potencijalno fatalne neravnoteže tekućine i elektrolita koja se može razviti u pothranjenim tijelima. Specifični protokoli upravljaju načinom na koji se ljudi s anoreksijom prehranjuju, a još uvijek se pojavljuju istraživanja o tome kako nahraniti osobe s atipičnom anoreksijom.
Studija iz 2019. koju je vodila Andrea K. Garber, profesorica pedijatrije i glavna nutricionistica za Program poremećaja prehrane na UC San Francisco, otkrila je da kada su pacijenti s atipičnom anoreksijom dobili istu visokokaloričnu hranu u istim obrocima kao i pacijenti s anoreksijom, nije se također oporavio. “Moglo bi zvučati kao da nema smisla”, kaže Garber. “Oni imaju veće tijelo, pa vjerujemo da im je potrebno više hrane za oporavak.”
Ali kliničari, od kojih su mnogi obučeni da se usredotoče na težinu kao dominantnu zdravstvenu mjeru, moraju odlučiti kako najbolje savjetovati pacijente koji se suočavaju s opasnostima potencijalno smrtonosnog restriktivnog poremećaja prehrane i zdravstvenim rizicima povezanim s većim tjelesnim veličinama. U jednoj studiji slučaja, na primjer, 15-godišnja djevojčica s atipičnom anoreksijom prestala je dobivati menstruaciju i hospitalizirana je zbog teške pothranjenosti i bradikardije, opasno sporog otkucaja srca. Ponovno hranjenje pomoglo joj je da se oporavi od poremećaja prehrane, no onda je ponovno izgubila mjesečnicu zbog sindroma policističnih jajnika, stanja koje se javlja kod ljudi svih veličina, ali je češće i teže kod ljudi koji imaju veći postotak tjelesne masnoće.
Neki psiholozi navode da je atipičnu anoreksiju teže liječiti od anoreksije nervoze jer je strah od debljanja još veći kod ljudi koji su bili maltretirani i posramljeni zbog svoje veličine. Najveća razlika u ta dva stanja, vjeruju neki psiholozi, može biti način na koji ih vanjski svijet doživljava, predrasude koje postoje čak i na mjestima gdje pacijenti odlaze potražiti pomoć.
Nakon što je napustila Center for Discovery Rancho Palos Verdes i preselila se u Južnu Karolinu, Maxwell je započela program djelomične hospitalizacije u Eating Recovery Center u Greenvilleu. Odmah je počela primjećivati kako njezina veličina utječe na kvalitetu liječenja. Kad je stigla, član osoblja ju je smjestio u sobu i rekao joj da pričeka, dok su se ljudi s “normalnim” poremećajima prehrane okupili u susjedstvu. Njezine su riječi djelovale poput udarca u trbuh. Za ručkom joj je rečeno da sjedi sama u stražnjem dijelu blagovaonice, dok su ostali klijenti sjedili zajedno okrenuti joj leđima. “Pomislio sam, ne mogu sjediti s njima?” ona kaže. Centar je njezinu dijagnozu zamijenio za poremećaj prejedanja i vodio je politiku odvajanja tih klijenata od ostalih.
Ponekad su je članovi osoblja izdvajali i tjerali je da jede manje od pacijenata s malim tijelom. Na grupnoj terapiji u kojoj je bila jedina krupna osoba u prostoriji, druga je pacijentica rekla da bi radije umrla nego bila debela. “Njeno doslovno izražavanje toga dok sam ja u toj sobi – da bi bilo ja, živjeti u ovom tijelu u kojem se moram oporaviti, bilo bi gore od svega – to je samo izopćenje”, kaže Maxwell. (Centar za oporavak od prehrane ne komentira iskustva pojedinačnih pacijenata, ali od 2021., kaže, uložio je napore u borbi protiv stigme težine u svojim centrima za liječenje.)
Erin Harrop, profesorica socijalnog rada, koja koristi zamjenice oni/oni, iskusila je oba kraja spektra liječenja poremećaja hranjenja. Pohađale su liječenje anoreksije u svojim ranim 20-ima s malim tijelom; zatim, nekoliko godina kasnije, vratili su se na liječenje atipične anoreksije. Harrop je bio šokiran razlikama. Iako im je dijagnosticirana atipična anoreksija, izgubili su gotovo 20 posto tjelesne težine i imali ortostatski krvni tlak, terapeut u centru za liječenje nije vjerovao njihovoj dijagnozi te ih je čak poticao da se uspoređuju s “bolesnijim” štićenicima – oni s manjim tijelom. Komentari liječnika, dijetetičara i drugih stručnjaka o njihovom tijelu pogoršali su njihovo poremećeno razmišljanje. Vršnjaci su ih maltretirali zbog težine,
U svojoj anketi 2020. o osobama s atipičnom anoreksijom, Harrop je otkrio da je svaki sudionik također bio zanemaren, pogrešno dijagnosticiran ili isključen. Gotovo svi su se obratili liječnicima sa simptomima pothranjenosti, poput gubitka kose, izostanka menstruacije, nesvjestice, povraćanja krvi ili suhe ili krvareće kože. Ali trebale su godine, a ponekad i desetljeća, da ih netko pregleda na poremećaj prehrane. Kao tinejdžerica, jedna sudionica, Eli, vjerovala je da ima problema s prehranom i obratila se liječniku zbog toga. Liječnik se nije složio, umjesto toga joj je rekao da bi “zapravo vjerojatno mogla malo smršaviti”, rekla je. Trebalo je još osam godina prije nego što je Eli počela liječiti atipične anoreksije. Druga sudionica, Lexi, prisjetila se kako joj je liječnik rekao: “Ne izgledaš anoreksično. Ne izgledaš pothranjeno.”
Tori, također sudionici, dijagnosticirao je njezin terapeut, ali ju je liječnik tada odbio preporučiti liječenje, rekavši da je preteška. Layli, koja je jela samo juhu od kostiju i izgubila 22 posto svoje tjelesne težine, dijagnosticirano je “kompulzivno jedenje”. Dvoje sudionika bilo je hospitalizirano zbog suicidalnosti i simptoma poremećaja prehrane, ali im je zabranjeno pridruživanje grupi za podršku poremećajima prehrane jer im je rečeno da su preveliki. Jedan je sudionik, dok je tražio liječenje u centru za poremećaje prehrane, dobio knjigu o prehrani.
Shira Rosenbluth, terapeutkinja za poremećaje prehrane, borila se s atipičnom anoreksijom i kaže da ju je liječenje zapravo dodatno razboljelo. U jednom je centru medicinska sestra inzistirala na tome da je ovisna o hrani i neprestano je komentirala njezine obroke koje je diktirao dijetetičar. Medicinska sestra je preporučila Overeaters Anonymous i kontroverznu GreySheet dijetu, režim s niskim udjelom ugljikohidrata, bez šećera i alkohola od 1200 kalorija dnevno za ljude koji se kompulzivno prejedaju, iako je Rosenbluth znatno smršavio. U različitim trenucima imala je ortostatski krvni tlak i abnormalno nizak fosfor, što može uzrokovati bolove u kostima, nepravilno disanje, utrnulost ili zatajenje srca. Krvni nalazi pokazali su da njezina gušterača ne funkcionira kako treba. Ipak, dobivala je manje hrane od pacijenata sitnije građe. U drugom centru, kada su pacijenti imali kornete sladoleda,
Dvije je godine išla od centra za liječenje do centra, nadajući se da će svaki biti bolji od prethodnog. Na kraju je posve odustala i ostala s prijateljicom, psihologinjom na terenu, koja je nadzirala njezine obroke i pomogla joj da postane stabilnija. “Prvi put”, kaže ona, “dobila sam skrb bez stigme.”
U znak priznanjaZbog nedosljedne skrbi koju ljudi s atipičnom anoreksijom ponekad dobivaju, mali broj stručnjaka na tom području eksperimentira s načinima poboljšanja liječenja za osobe krupnijeg tijela. Erin Harrop vodi treninge o stigmi težine za centre za liječenje, bolnice i studente socijalnog rada. Lisa Brownstone, asistentica na Sveučilištu u Denveru, vodi pilot psihoterapijske grupe za pacijente s poremećajem prehrane koji su bili traumatizirani stigmom težine. Centri kao što je Opal: Food and Body Wisdom u Seattleu zaposlili su osoblje koje se razlikuje po tijelu, stvorili fizičke prostore koji primaju različita tijela i obučili terapeute za inkluzivnost veličine. Ali mogu učiniti samo toliko toga prije nego što se suoče sa sustavnim izazovima, a najveći je diskriminatorno osiguranje.
Nekim pacijentima s atipičnom anoreksijom dopušteno je liječenje samo dva ili tri tjedna prije nego što im se prekine – što je gotovo nemoguće kratko vrijeme za oporavak. Određena osiguravajuća društva izravno odbijaju pokriće za osobe krupnijeg tijela. Lexi Giblin, izvršna direktorica Opala, vidjela je da neki pacijenti s atipičnom anoreksijom nisu dobili odobrenje za liječenje iako imaju iste simptome kao netko s manjim tijelom. “Poništenje osiguravajućeg društva sigurno može pridonijeti samim simptomima”, kaže Giblin. “Mogu postati dio poremećaja prehrane. Imali smo ljude kojima je uskraćena autorizacija pa su se vratili kasnije, a njihov poremećaj prehrane je eskalirao otkad smo ih posljednji put vidjeli. To je prilično uobičajeno.”
Problem ne proizlazi samo iz nedostatka znanja o relativno novoj dijagnozi; to je također proizvod načina na koji je dijagnoza imenovana i kodirana. Budući da je označen kao “atipičan” i arhiviran pod nejasnom kategorijom “drugi specificirani poremećaj hranjenja ili prehrane”, često se smatra manje opasnim. “To je apsurdna dijagnoza”, kaže Jennifer L. Gaudiani, internistica koja se specijalizirala za poremećaje prehrane u Denveru i autorica knjige “Sick Enough: Vodič kroz medicinske komplikacije poremećaja prehrane”. “Nema tu ništa netipično. Ako postoji išta netipično, onda su to ljudi koji su mršavi.”
Kako bi ljudima olakšali osiguravanje skrbi, neki terapeuti, socijalni radnici i istraživači zagovaraju kombiniranje atipične anoreksije i anoreksije uklanjanjem zahtjeva za “značajno niskom težinom” iz standardne dijagnoze anoreksije. Ali ideja o spajanju kategorija izazvala je snažne osjećaje unutar tog područja, uz žestoku potporu ljudi s krupnijim tijelom koji su patili od diskriminacije težine, i protivljenje s nevjericom (uglavnom iza zatvorenih vrata) među nekim istraživačima koji su svoje karijere posvetili bolesti. kako je trenutno opisano.
Protivnici tvrde da bi takva promjena bila preuranjena; mnogo toga ostaje nepoznato o atipičnoj anoreksiji, uključujući biologiju mozga, genetiku i psihopatologiju, a sve bi to moglo pomoći u liječenju i razvoju lijekova. (Do danas ne postoje farmakološki tretmani za anoreksiju.) Razlikovanje između to dvoje, kažu, ključno je za njihovo učinkovito proučavanje. “Neće nam pomoći ako ljude s atipičnom anoreksijom nervozom stavimo u točno istu kantu kao i tipičnu anoreksiju nervozu”, kaže Guido Frank, profesor psihijatrije na UC San Diego koji se specijalizirao za biologiju mozga kod poremećaja prehrane. “Ne kažem da su manje bolesni — to je zadnje što želim reći. Kako bismo definirali i osmislili odgovarajuće tretmane za svaku od podskupina, najbolje nam je da ih proučavamo zasebno ili duž putanje.”
Ali zagovornici promjene kažu da zahtjevi za težinom za anoreksiju uzrokuju isključenje onih sa srednjim i većim tijelom iz mnogih studija. Također ističu da granica između dvije dijagnoze nije posebno znanstvena i ima štetne učinke na sposobnost pacijenata da osiguraju skrb. “Iz mog osobnog iskustva s pacijentima,” kaže Harrop, “ni u jednom trenutku nije bilo čarobnog prekidača gdje je bilo, oh, sada sam atipičan. Primjećujem toliku razliku u svojim mislima nego kad sam bio 10 funti lakši. Povući ovu crtu u pijesku ovoga je kada ona prelazi i postaje važnija, osiguranija i smrtonosnija — ta linija nije baš dobra linija. To uvijek znači da postoji grupa izvan, i uvijek znači da postoji netko tko nije u mogućnosti dobiti liječenje.
Harrop tvrdi da bi se dijagnoza anoreksije mogla strukturirati kao spektar, s težinom kao jednom komponentom, ali ne i prevladavajućom. Liječnici bi mogli promatrati širi skup čimbenika pri probiru, dijagnosticiranju i liječenju poremećaja prehrane. Dijagnoze poremećaja prehrane ionako imaju preklapajuće simptome, kaže Harrop, a pacijenti često prelaze s jedne na drugu bolest. Oko 36 posto osoba s anoreksijom u nekom trenutku razvije bulimiju, a 27 posto osoba s bulimijom razvije anoreksiju, prema jednoj studiji.
Dijagnoze utječu ne samo na to kako liječnici i osiguravajuća društva kategoriziraju pacijente, već i na to kako ljudi razumiju vlastite bolesti. Maxwell se uvijek naježi kad razmišlja o vlastitoj dijagnozi, a misli joj se hvataju za izraz “atipična”. Ponekad se sjeti trenutka u nižoj srednjoj školi kada je njezina učiteljica pokazala razredu fotografiju debelog čovjeka s košuljom na kojoj je pisalo “Pobijedio sam anoreksiju”. To je trebala biti šala i svi su se smijali. Čak se i nasmijala. Ali nakon cijelog života maltretiranja, Maxwell nije želio biti zagonetka. Biti označen “atipičnim” dodao je još jedan sloj nespretnosti i marginalizacije. Čini se da dijagnoza živi u ničijoj zemlji kategorizacije. Mnogi ljudi koji pate od poremećaja prehrane kažu da diferencijacija dodatno održava društvenu hijerarhiju. Baš kao što život u mršavom tijelu dolazi s određenim privilegijama.
Prema Mimi Cole, terapeutkinji koja je imala atipičnu anoreksiju i voditeljici “The Lovely Becoming” , podcasta o mentalnom zdravlju, “Uobičajeno uvjerenje među ljudima s atipičnom anoreksijom – a to sam i ja podijelila – jest: moram još smršavjeti pa da imam anoreksiju, pa da budem bolesnija. Mogu zadovoljiti kriterije. Mogu imati pravi poremećaj prehrane.”
Krajem 2018. Maxwell je odlučila biti otvorenija o svom poremećaju prehrane s prijateljima i obitelji te je o tome počela objavljivati na Instagramu. Tijekom godina uključivala je fotografije svoje mlađe sebe i dijelila sjećanja na svoje desetljećima dugo putovanje. Ponekad je to bilo drsko i nervozno, ali i dobro. “Debela sam i imam anoreksiju”, napisala je u objavi 2020. “I ne moram ti objašnjavati svoje tijelo.”
Ovih je dana Maxwellov unutarnji krajolik vrlo drugačiji nego što je nekad bio. Jednog sunčanog subotnjeg popodneva u svibnju, nedaleko od mjesta gdje živi u San Diegu, učinila je nešto što bi joj proteklih godina izazvalo valove tjeskobe. Otišla je na plažu. Usred tihog zveckanja kamiona sa sladoledom, razmotala je ručnik i sjela. Prije nego što je počela s oporavkom, provodila bi vrijeme na plaži zabrinuta što je odjenula ili ne, što je jela ili će jesti kasnije i što drugi ljudi misle ili ne misle o njezinu tijelu. Zamagljena ovim spletom misli, propustit će to iskustvo. Sada više ne razmišlja o tim stvarima. Te subote gledala je svog psa kako zumi oko pijeska i smijala se s nekoliko prijatelja. Njezin um nije lebdio iznad tijela, odvojen.
Maxwell se odlučuje oporaviti što potpunije može, ali to nije lako. Nakon 19 godina nedijagnosticiranja, ona još uvijek pati od nekih fizičkih, mentalnih i društvenih posljedica anoreksije. Liječnici prate njezin oporavak od sindroma dugog QT intervala, električnog problema sa srcem koji se može pretvoriti u potencijalno fatalne aritmije. (Sindrom dugog QT intervala rijetka je nuspojava anoreksije.) Također ide na godišnju endoskopiju kako bi se procijenilo sporo zacjeljivanje njezinog jednjaka oštećenog godinama povraćanja. Nagomilala je brda dugova zbog mjeseci liječenja.
Redovito odlazi kod liječnika i terapeuta i šalje fotografije svojih obroka svom dijetetičaru kao dokaz da jede tri obroka dnevno, što je standard u oporavku. Pohađa grupu za podršku osobama s poremećajem prehrane, iako je tamo rijetko vidjela neku krupniju osobu. Počela je i sama kuhati. Ali biti veća osoba u ovom svijetu znači neprestano se podsjećati na to kako drugi ljudi gledaju na tvoje tijelo.
Često kada objavljuje postove o oporavku i debeloj pozitivnosti na Instagramu ili TikToku, bilo da teatralno razbija svoju vagu bejzbolskom palicom ili izvodi slam poeziju u svom automobilu, nalet trolova se digne iz bespuća interneta kako bi njezin feed proželi uvredama i prijetnje smrću. “Potreban vam je znak koji kaže ‘čuvajte se svinje’”, napisao je jedan komentator. “Moo moo goes the cow”, napisao je drugi koji je stvorio ručicu (@sharon_maxwell_hater) izričito kako bi je maltretirao. “Društvo te žali jer se izjedaš do rane smrti”, napisao je drugi.
Ali Maxwell je također primio izravne poruke od ljudi koji su se borili na slične načine – nikada nisu priznali ni sebi, a kamoli svojim obiteljima ili prijateljima, koliko pate. “Samo sam htio reći da sam debela osoba s poremećajem prehrane koja se još nije oporavila, ali pokušava”, napisao je jedan. “Svaki dan imam te lude poremećene misli i upadam u spiralu toga kako nisam dovoljno vrijedan za oporavak… vaš je sadržaj bio apsolutno ključan za mene i tako sam sretan što postojite.”
Mnogi ljudi s anoreksijom opisuju bolest kao borbu između dva jastva. Jedan je manijakalni superego, bijesan na kontrolu pod svaku cijenu u pogrešnom pokušaju da pronađe sigurnost. Nameće perfekcionistička pravila i ograničenja u sizifovskoj potrazi za nedostižnim idealom. Neki smatraju da je namjera samouništenja. Ovo ja, koje Maxwell naziva konceptualizirano ja, provodi sva očekivanja nečijeg odgoja i kulture općenito i vidi svijet u beživotnim tonovima crno-bijelog, poput starog televizora.
Drugo je ono što Maxwell naziva autentičnim jastvom. Za nju, to je jastvo koje spontano upada u improvizirane plesne pokrete i nosi majice kratkih rukava s natpisom: “Ne budi sam sebi budala” i “Terapija je cool”. Ova ja ima sklonost prema zlatnom svjetlucanju i životinjskom uzorku te se iz hira prijavljuje u košarkaški tim za rekreaciju, nešto što si nikad prije ne bi dopustila. Ona može jesti jagode ili sendvič ili kornet sladoleda u javnosti. Ovo ja se više ne brine o tome da bude tiho i poslušno ili da se ispričava za svoje postojanje. I, što je možda najvažnije, ona nema interesa biti mala.