Mislav
Antidepresivi ne djeluju onako kako mnogi misle
Najčešće propisivani lijekovi za depresiju donekle su učinkoviti - ali ne zato što ispravljaju "kemijsku neravnotežu".
Tijekom pandemije Covid-19, stope depresije i anksioznosti su porasle , a mnogi Amerikanci okrenuli su se antidepresivima kako bi im pomogli da se nose. Čak i prije pojave Covida, 1 od 8 odraslih Amerikanaca uzimao je antidepresiv. Prema jednoj procjeni, taj je broj porastao za 18,6 posto tijekom 2020. Zoloft je sada 12. najčešće propisivan lijek u Sjedinjenim Državama.
S obzirom na to, mogli biste pretpostaviti da je jasno odgovoreno na pitanje kako – i koliko dobro – ti lijekovi djeluju. Ipak, nedavni radovi doveli su u pitanje njihovu učinkovitost i djelovanje na mozak. Neki istraživači čak kažu da su lijekovi jedva bolji od placeba i pitaju opravdavaju li tako široku upotrebu.
Za psihijatre ova rasprava nije ništa novo. Dr. David Hellerstein, profesor kliničke psihijatrije na Medicinskom centru Irving Sveučilišta Columbia, rekao je da pitanje dolazi u mnogo ponavljanja, ali se svodi na: Djeluju li antidepresivi?
“Mislim da djeluju”, rekao je. “Najbolja klinička ispitivanja i meta-analize, većina njih pokazuju da postoji neki učinak lijekova. Rekao bih da je ipak manje nego što bismo željeli.”
Ovaj odgovor možda neće zvučati baš umirujuće desecima milijuna Amerikanaca koji uzimaju antidepresive. Ali psihijatrima koji propisuju ove lijekove, stvarnost je da, iako su lijekovi nesavršeni, pomažu većini ljudi koji ih uzimaju. Ako uzimate antidepresiv ili ga razmatrate, evo što trebate znati o tome kako oni djeluju i kako se mjeri njihova učinkovitost.
Što znamo o djelotvornosti antidepresiva?
Najčešće propisivana vrsta antidepresiva su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina ili SSRI. Tu spadaju Prozac, Zoloft i Celexa. Lijekovi sprječavaju neurone da usisavaju neurotransmiter serotonin, dopuštajući da više kemikalije lebdi u mozgu. Drugi antidepresivi povećavaju cirkulirajuće razine različitih moždanih kemikalija, kao što su norepinefrin i dopamin, uz serotonin. Međutim, ti lijekovi imaju više nuspojava, pa psihijatri obično prvo daju SSRI osobama s depresijom.
Najveća studija o antidepresivima do danas bila je studija Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression, ili STAR*D , koju je proveo Nacionalni institut za mentalno zdravlje tijekom ranih 2000-ih. Kliničko ispitivanje testiralo je više antidepresiva na gotovo 3000 ljudi s depresijom, a svi su počeli uzimati SSRI. Ako ljudi nisu reagirali na SSRI nakon 12 tjedana, prelazili su na drugu vrstu SSRI-ja ili drugu klasu antidepresiva. To uključuje Effexor, inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina ili SNRI, koji podiže razine serotonina i norepinefrina; i Wellbutrin, koji slično djeluje na norepinefrin i dopamin.
Ispitivanje se nastavilo na ovaj način sve dok ljudi koji nisu reagirali na lijekove nisu probali četiri različita antidepresiva. Do kraja studije, polovica sudionika značajno se popravila nakon korištenja prvog ili drugog lijeka, a gotovo 70 posto ljudi nestalo je simptoma nakon uzimanja četvrtog antidepresiva.
“Ako pogledate STAR*D, više od 60 posto tih pacijenata zapravo je imalo vrlo dobar odgovor nakon što su prošli kroz te različite razine liječenja”, rekao je dr. Gerard Sanacora, profesor psihijatrije na Medicinskom fakultetu Yale. “Ali to je doista učinilo ljude svjesnima činjenice da ovo nisu čudotvorni tretmani. Još uvijek ima mnogo ljudi koji pate unatoč ovim tretmanima.”
Jedna od kritika ispitivanja STAR*D je da nije uspoređivalo lijekove s placebom. Druga su istraživanja pokazala da velik dio dobrobiti antidepresiva ne dolazi od njihovih kemijskih učinaka na mozak, već od placebo učinka. U jednoj studiji , antidepresivi su pomogli ljudima da poboljšaju 9,6 bodova na ljestvici depresije, dok su ljudi koji su uzimali placebo poboljšali 7,8 bodova, što znači da se 80 posto dobrobiti koje su ljudi iskusili može pripisati placebo učinku. Naknadne meta-analize koje su kombinirale višestruka ispitivanja koja su procjenjivala učinkovitost nekoliko vrsta antidepresiva otkrile su da je vjerojatnost poboljšanja kod ljudi oko 25 posto veća na lijeku nego na placebu.
Za dr. Sanacora, ono što je važnije od izvora poboljšanja – bilo da se radi o farmakološkom djelovanju lijeka ili placebo efektu, koji on radije naziva “nespecifičnim odgovorom” – jest da je pacijentima bilo bolje nakon uzimanja lijeka. Ističe da kada uzmete antidepresiv, imate koristi i od kemijskih učinaka lijeka na mozak i od placebo (ili nespecifičnih) učinaka, poput svakodnevnog podsjetnika da činite nešto kako biste pomogli svom mentalnom zdravlju. Ali ako ne uzimate lijekove, nemate nikakve koristi.
“Brinem se da će pacijenti koji se stvarno bore, pogotovo sada, kada su stope depresije veće nego ikad, čuti ovo i dobiti ideju da ti lijekovi ne djeluju”, rekao je, referirajući se na neke od skeptika zahtjevi. “To nije istina. Oni rade.”
Gotovo je nemoguće predvidjeti tko će se poboljšati na antidepresivima, a tko neće. Pokušaji korištenja genetskog probira za predviđanje potencijalnog odgovora osobe na liječenje nisu urodili plodom. Ti testovi daju informacije o tome koliko učinkovito tijelo metabolizira lijek, ali dr. Sanacora kaže da je to najkorisnije za procjenu nuspojava, a ne učinkovitosti.
“Mislim da su ga neki ljudi pretjerano prodavali da možete napraviti genetski test i on će vam reći na koji ćete lijek reagirati”, rekao je. “To nikada nije bio slučaj.”
Kako ti lijekovi djeluju?
Stručnjaci su isprva mislili da depresiju vjerojatno uzrokuju niske razine neurotransmitera u mozgu, dijelom zato što je prvi antidepresiv – slučajno otkriven 1950 -ih – povećao količinu kemikalija u cirkulaciji. Daljnja istraživanja pokazala su da serotonin igra posebno važnu ulogu u raspoloženju. Ova takozvana teorija o “kemijskoj neravnoteži” dobila je uporište u kulturnoj psihi i promovirana je reklamama za lijekove.
Međutim, počevši od 1990-ih, istraživači su počeli shvaćati da je depresija mnogo kompliciranija i da serotonin igra samo nominalnu ulogu. Kao prvo, SSRI odmah povećavaju razinu serotonina, ali potrebno je nekoliko tjedana prije nego što se ljudi počnu osjećati bolje. Počele su se pojavljivati i studije koje pokazuju da je još jedan moždani sustav igrao ulogu: ljudi s depresijom stalno imaju manje volumena u području koje se zove hipokampus i koje je važno za regulaciju raspoloženja.
Trenutačno prevladavajuća teorija , rekao je dr . Hellerstein, jest da kronični stres može uzrokovati gubitak veza — zvanih sinapse — između stanica u hipokampusu i drugim dijelovima mozga, što potencijalno može dovesti do depresije. Smatra se da antidepresivi barem djelomično djeluju pomažući mozgu u stvaranju novih veza između stanica. Istraživači nisu točno sigurni kako povećanje serotonina uz SSRI uzrokuje ponovni rast ovih sinapsi. Jedna je mogućnost da lijekovi također povećavaju razine drugih kemikalija u mozgu , zvanih čimbenici rasta, koji pomažu u stvaranju i širenju tih veza.
Rad objavljen ranije ove godine dospio je na naslovnice zbog predstavljanja nekoliko desetljeća vrijednih dokaza da ljudi s depresijom nemaju manje serotonina od ljudi koji nisu depresivni. Za većinu psihijatara rad nije otkrio ništa novo, a to nije značilo da antidepresivi nisu učinkoviti (široko rasprostranjeno pogrešno tumačenje rada).
Umjesto toga, otkrio je temeljnu nepovezanost između načina na koji javnost gleda na depresiju i onoga kako o njoj razmišljaju stručnjaci.
“Za mene je to stara teorija za depresiju”, rekao je dr. Daniel Iosifescu, profesor psihijatrije na NYU Langone Health. “To je već poništeno prije 20 godina, tako da samo u biti stavljamo čavao u lijes, da tako kažem.”
Koje su alternative antidepresivima dostupne?
Pojavili su se alternativni tretmani za depresiju koji pokušavaju pomoći mozgu da učinkovitije stvara nove veze – prije svega ketamin i psihodelična terapija (koju Uprava za hranu i lijekove nije odobrila). Čini se da su te intervencije jednako učinkovite kao i antidepresivi , poboljšavajući rezultate depresije kod otprilike 60 posto ljudi koji ih isprobaju. Još značajnije je to što su u stanju liječiti neke od ljudi koji ne reagiraju na tradicionalne lijekove. Međutim, lijekovi se smatraju rizičnijim i invazivnijim od antidepresiva, pa su namijenjeni da se koriste kao posljednje sredstvo, a ne kao prva linija liječenja, rekao je dr. Sanacora.
Neki su psihijatri također počeli preporučivati nefarmaceutske tretmane za pomoć osobama s depresijom. Dr. Hellerstein je rekao da kada procjenjuje novog pacijenta, sada obraća više pozornosti na navike, kao što su spavanje, prehrana i tjelovježba, te bi često preporučio promjene u ponašanju, terapiju ili meditaciju prije lijekova. Postoje istraživanja koja sugeriraju da tjelovježba također može pomoći u razvoju novih veza u mozgu , a u nekim se studijama tjelovježba pokazala jednako učinkovitom kao i antidepresivi u liječenju depresije. Utvrđeno je da meditacija pomaže kod osjećaja stresa i tjeskobe , a postoji jasna veza između nedostatka sna i tjeskobe u mozgu.
“Mislim da dajete cjelovitiju procjenu načina života te osobe nego što ste to možda činili kasnih 1980-ih”, rekao je dr. Hellerstein.
Pronalaženje najboljeg rješenja za vašu depresiju, bilo da je to SSRI, drugi antidepresiv ili bihevioralna intervencija, može zahtijevati mnogo pokušaja i pogrešaka, ali važno je zapamtiti da imate mogućnosti. I dok psihijatri priznaju da su SSRI i drugi antidepresivi nesavršeni – i nadaju se da će se s vremenom pojaviti bolji lijek – za sada su to najbolji lijekovi koji su trenutno dostupni.
“Ne bih potpuno otpisao ove starije antidepresive i rekao da ih se trebamo riješiti”, rekao je dr. Iosifescu. “Čini se da djeluju na velik broj pacijenata.”